病例分享（2019.12.23）：我们顺利完成右上叶毁损肺切除术
我们的努力你能看见！
近日，我们诊疗组完成一例右上叶毁损肺切除术，术后恢复顺利。随着目前检查发现的肺小结节增多，近些年胸外科的手术大部分都是正常解剖下的肺叶、亚肺叶切除为主，部分大型医疗中心可以腔镜下完成袖式肺叶切除或肺动脉支气管双袖式切除术。但毁损肺的手术却是越来越少见。因为在我们毕业以前的上世纪七、八十年代前后，结核导致的肺毁损相对常见，所以老一辈胸外科医生在大开胸时代，对于复杂疑难又风险很高的毁损肺切除有丰富的经验。但到了我们这批人，已经相对比较少见，所幸我们从事胸外科手术时，还是偶尔会遇到几个的，而且因为腔镜普及以前，我们普通开胸手术的基础还是不错，所以相对来说，开展胸腔镜手术也比较容易成功，因为有开胸的手术技术拖底，接手复杂的中央型肺癌或毁损肺或巨大的肺肿瘤虽然心中略有忐忑（怕容易的并发症），但不会发怵。前些天收住的这例右上叶毁损肺患者，与大家分享：
患者是63岁的男性，因“反复咳嗽伴咳血4月余，再发2天”入院，是我一高中同学的舅舅。他当初就诊于当地医院，医生告诉他考虑肺真菌病，前次先止血抗炎对症处理，若再出现咳血，建议他直接来金华手术。所以这次再发咳血便联系来医院找我。我们先来看当时的CT片：
在左侧已经显露这么多肺组织的情况下，右上肺野还是白茫茫的一片
右侧上肺野开始出现一点点非实发生的区域
出现的非实性区域是空腔性病灶
上图示出现些许肺组织，但仍可能不是，还是空腔或空泡样结构
上图示出现少许偏正常的肺组织
上图示主要的病灶以及旁边的肺组织
到这个层面开始有一些似乎会有气体交换功能的肺组织
到此层面实性病灶已经不明显，但红色箭头示肺组织与胸壁均紧密粘连牵拉
上图绿色箭头示上叶支气管细小扭曲，红色箭头仍示肺组织与胸壁粘连情况
下面再来看纵隔窗：
黄色箭头示气管右偏，右侧胸廓缩小；红色箭头示肺尖部杂乱密度病灶（可能是积液及脓苔之类）
上图示右上肺野液性及实性杂乱密度病灶
上图示主要病灶周围有低密度区，考虑胸膜粘连炎症，其内分隔，局部积液积脓可能
红色箭头示主要病灶，内部似为液性，但壁较厚，考虑慢性脓腔伴脓液积聚可能性大
上图亦示主要病灶，周边局部积液或积脓，壁厚，内部为液性，考虑慢性感染伴脓肿
绝色箭头示右上肺野与胸壁均明显粘连牵拉，红色箭头示主要病灶及其内积脓
上图示两侧对比，右侧胸廓明显偏小，纵隔右移
上图示主病灶已经不明显，但胸壁粘连情况仍严重广泛
接手这个病人后，当然考虑是感染性病变，但结核还是真菌从影像上还是不能完全确定，但其结核相关检查均阴性，不管病因如何，右上叶已经毁损，为了防止再出血及大咯血以致危及生命，手术切除已经没有功能的右上叶是必然的。其实术前我也有好几天都睡不踏实，毕竟如此严重的粘连、慢性脓肿罢在那儿，手术的难度可想而知，而且术后支气管胸膜瘘、胸腔感染发生的机率非常高，脓肿壁在胸顶处仅有空腔性相隔，游离时分破空腔的壁导致其内脓液污染胸腔几乎是不可避免的，而操作在脓腔破溃的情况下感染的风险非常大。再次他的两肺多发慢性感染灶，肺的质量也不好，术后呼吸功能会不会衰竭？术后出现并发症，患者能不能理解？压力还是非常大的。
手术组经过讨论，并征求浙二范军强老师意见，决定开胸大切口下做，但取胸腔镜辅助以分离与胸壁间的粘连。以前没有胸腔镜的时候，我记得是消毒一面小镜子，反光照在灯光照不进去的部位，用电刀分离粘连的。胸腔镜的出现使得显露这些普通手术无影灯照不到的地方有非常明显的优势。但真正开的时候，困难还是超乎我们想像。胸顶粘连非常致密，主要是壁层胸膜及与之粘连的肺表面增厚，两都之间无法分出间隙，而稍微往肺侧分，空腔的壁就破了，里面流出灰绿色的脓性液，夹杂部分是乳白色的，吸除部分脓液后，吸出一些碎渣渣，也是灰绿色的，有点像心脏手术时的左房血栓，烂糟糟的。只好用卵圆钳尽量夹净并吸走脓液。全部胸腔均广泛致密粘连，游离粘连非常艰难，费了很大的劲终于分离到肺门结构处了，也是血管支气管都走行有别正常，相互之间粘连紧密，好在肺门前方上叶肺静脉还是能够辨别的清，能够先离断，上叶支气管是从后面先切开，然后显露出尖前干动脉，才能够予以处理，尖前干处理完成后，回头再提起上叶支气管断端，用切割缝合器闭合。术后胸腔用碘伏及生理盐水冲洗了不下10遍，然后放置两根粗胸管关胸。下面是拿出来以后的大体标本：
积脓已经流光，剩下这副样子硬梆梆的一块东西，大概是些纤维增生性的组织，夹杂部分炎性组织。病理提示：
术后的恢复虽然相对久点，住院近3周，因为持续性肺瘘，期间曾拔管一次过，拔胸管后胸闷明显，上个厕所都不行，后来又重新放了根胸管引流了几天。下面是术后第4天的胸片：
因为粘连的关系，术中也没有去把中下叶都游离开，以免感染更播散开来，所以术后上肺野的空腔不容易闭合消失
上图示术后3周出院当天早上拍的胸片，夹管48小时无气闭，拍片也未见皮下积气，也没有纵隔推向健侧，所以拔除胸管后当天出院。
实际上，肺小结节的手术，因为解剖相对来说基本是正常的，难度并不是太高，适当的手术例数积累后大不了手术快慢点，流畅度好与不好一点，没有大的问题。而真正体现手术技术与耐心细致及经验的是中央型大肺癌以及像这种慢性感染性的肺疾病。需要勇气、技术、担当，甚至一心为病人的情怀！