经验积累(2019.12.17)：体检发现肺癌已4年，居然今年才知晓!提醒重视自己的体检报告
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金华的唐某，上个月在我们医院体检，说拿到体检报告已经许多天了，也曾给卫生系统的朋友看过，说都好的，也就放一边没有当回事。前几天，西关社区卫生服务中心的社区医生上门服务，看到他的体检报告，觉得有异常(要为该社区医生点赞
)，打电话问我，我翻出唐某的CT 片一看，不对呀!明显是早期肺癌的影像表现，怎么没有来进一步检查及处理呢。我们先来看今年体检的片子：
可见是左肺上叶尖后段淡磨玻璃结节，虽然密度不高，却是典型的恶性表现，因为瘤肺边界非常清楚!直径有约2.5厘米。我赶紧通知他来医院进一步检查。唐某来了以后，说每年都有在体检的，2015年和2016年在我们医院，2017年和2018年在市区另一大型三级医院，他也没有仔细去看报告，倒是请在市区某三级中医医院的朋友看过，说都是好的，所以没有去关注，也没管这体检报告。他拿了一堆体检报告来给我看。下面是2015年和2016年我们医院的报告：
其实早在2015年我们医院影像科就已经建议其进一步靶扫描了。而之后的2年在另一三级医院体检也是报告为：左肺上叶可见22*15毫米磨玻璃结节，建议靶扫描。今年我们医院的体检报告也是报左上叶磨玻璃结节，建议靶扫描。但就是这么凑巧，唐某对自己的体检报告连续几年都缺乏关注。我让他住院，并做了靶扫描，图像如下：
发现在原病灶旁边，还有病灶2，约3-4毫米的纯磨玻璃结节，也考虑为恶性可能性大，只是可能还是不典型增生或原位腺癌。
病灶1的长径达2.8厘米
下叶背段还有病灶3，也仅约3-4毫米，纯磨玻璃结节，考虑也是不典型增生可能性大
下叶基底段还有病灶4，直径约6-7毫米，密度较病灶2与3略高，可能为原位腺癌或微浸润性腺癌
接下来，手术是肯定要做的，手术方式如何决定？按照肺癌治疗指南，亚肺叶切除的前提条件是病灶小于2厘米，在这前提下，如果有以下之一条可以考虑楔形切除或肺段切除：1.原位腺癌；2.实性成分小于50%；3.倍增时间大于400天。显然，唐某的病灶1，其直径达2.8厘米，已经不符合亚肺叶切除的指征。但针对多原发癌，而且年纪已经72岁，病灶已经存在了4年多，仍是纯磨玻璃结节，确定有必要行肺叶切除吗？我是一直持反对意见的!我坚信，在以后的治疗指南会改变这一条的内容，对肺磨玻璃结节来讲，密度比大小更关键!所以术前与唐某本人，与他的子女都反复沟通，说明，鉴于一来主病灶虽然大于2厘米，但密度不高，是淡的纯磨玻璃，二来多原发癌，三来年纪偏大，所以建议只行左肺上叶楔形切除及左肺下叶楔形切除，保证切缘阴性前提下，尽量多保留有功能正常的肺组织。但若一定要遵循指南办，那么就上叶切除并清扫淋巴结，再加上下叶楔形切除。在充分告知的前提下，由他们自己选择手术方式，但如实表明不同术式的利弊，最后家属及患者都一致同意上下叶均楔形切除。当然也可以选择上叶尖后段切除，再加下叶肺段或楔形切除。只是行肺段切除损失的肺组织也多于楔形切除，手术时间更长，用的切割缝合器更多，术后并发症发生率也高于楔形切除，而效果对于这种密度的结节来说，基本没有区别。
手术安排在昨天上午进行，因为病灶4位置较深，楔形切除需要先定位。我们请影像科陈科医生帮忙，做了术前医用胶定位，非常准确与成功，在此深表感谢!胸外科的发展，离不开影像科的大力支持，正是因为有影像科同事的帮忙，我院胸外科近些年才得以有了较大的发展。下面是其定位后的CT图：
红色箭头示病灶4，绿色箭头示定位医用胶形成的结节，术中容易触及
手术是非常简单的，术后病理也与术前基本一致，上叶病灶1是原位腺癌，下叶病灶4是微浸润性腺癌。病灶2与病灶3过小，在台上摸了许久，难以触及，但按CT上的范围是切在标本里面了。以下是大体标本与病理结果：
上图示左上叶病灶1，两手指之间略灰白的就是病灶，没有边界，摸上去质进偏硬
上图示病灶4，两手指之间灰白的就是病灶
上图示术中快速切片的病理结果
这个病例虽然简单，但还是非常让我们值得反省：首先，授受体检的人，应该十分重视医院或体检机构取回的报告，宜逐条仔细查看，有建议复查的复查，有建议到专科会诊的到专科就诊，该间隔一定时间复查的予以复查。这也正是体检的目的，就是为了及早发现问题，并及时进行干预处理，否则体检取到报告也不看，也不问，往角落一放，有问题也不知道，体检还有什么意义?其次，社区卫生服务中心还真在一定程度上起到了不小的作用，特别是责任心强的社区医生。试想唐某如果是浸润性腺癌，如果是恶性度比较高的类型，比如微乳头型或实体型，是不是间隔一年就预后大不一样，临床也碰许多半年多就从早期发展到晚期不可手术的。当然唐某是运气的，因为是原位腺癌，所以比较惰性，现在开与早几年开治疗效果都没什么区别。而且运气的还有：假如2015年发现时进一步查了靶扫描，而当时下叶的微浸润性腺癌还没有出现(因为片子电脑里没有了，不知道当时此处有没有病灶，其实估计是发现不了的，因为今年的体检平扫片子上，其他的3处结节也是看不出来，靶扫描后才见到)，比较积极的开了左上叶病灶，当年对肺磨玻璃结节的认识也没有现在透彻，许多医院也非常可能都会对大于2厘米的病灶做肺叶切除的。那么如今发现下叶的微浸润性腺癌，是不是要再挨第二刀呢？我不知道!
塞翁失马，焉知祸福!