经验积累（2020.2.25）：国产免疫治疗药“拓益”疗效初探

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目前在胸外科的临床工作中，检查发现肺结节，结果是早期肺癌的病人比较多，一般微创手术就解决问题了，也不大会有复发转移的，特别是磨玻璃结节的话。但临床仍会碰到一些一发现就是比较晚期的病例。最主要的治疗方法包括：针对全身的化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗以及针对局部的放疗(含立体定向放疗、伽马刀、冷冻消融、微波消融等)。其中PD-1/PD-L1单抗药物的免疫治疗自2018年进入中国以来，各种专业会议及相关论文铺天盖地，此药开始获批是用于黑色素瘤的，但临床中发现针对肝癌、非小细胞肺癌、结肠癌、淋巴瘤、胃-食管结合部肿瘤等肿瘤中的合适病人均有良好的作用，其中使用最多、研究最广泛的是肺癌，以非小细胞肺癌为例：肿瘤组织学检测PD-L1表达大于50%的患者，可以单用PD-1单抗治疗。如果PD-L1表达小于50%的患者，建议免疫治疗联合化疗的方案。之前我的理解是：PD-1表达大于50%，可以单用免疫治疗；表达在1-50%之间可以单用免疫治疗也可免疫联全化疗；小于1%则宜联合化疗使用。那么临床上，真正的效果如何呢？其实许多药物或手术方式，理论上学习的再多，都难以印象深刻，只有自己用过、做过的病例，才会有切身的体会。去年底，有一例非小细胞肺癌患者，是我的关系户，当时检查出来的CT如下图所示：

可见是左肺下叶巨大的肿瘤，伴有纵隔淋巴结转移及肺内转移，已然没有手术机会。病理确诊为浸润性腺癌，实体型。按治疗指南，应该行基因检测，若靶向治疗敏感是首选靶向治疗的。鉴于病情比较严重，肿瘤巨大并有胸闷气闭症状，因送检还需要7个工作日才能出结果，所以经过与患方充分沟通，拟先给“培美曲塞+铂类”化疗，待检测结果报告后再按结果更改或继续治疗方案。所以当时给予以此方案化疗一次。同时标本送检，结果报告如下：

检测了48种癌基因，均为阴性，也就是说没有合适的靶向治疗药。那么在全身治疗的可选方案中就去掉了靶向治疗。化疗药物培美曲塞+铂类是否合适，也有检测：

可见培美曲塞是在推荐使用的化疗药之中的。免疫治疗是否合适呢？结果如下：

结果是不敏感的，但免疫治疗是否仍可用呢？我们来看指南：

可见对于非小细胞肺癌如果不存在驱动基因突变，是可以使用免疫治疗PD-1单抗(K)药+化疗的。但实际工作中，因进口PD-1/PD-L1单抗费用比较高，会因为经济方面原因让人望而却步，尤其在我们基层医院(经济条件好的许多都跑上级医院去了)。幸好，国产的此类药物也有在临床使用，这其中当时我们能联系到的国产药物是由苏州众合生物医药科技有限公司生产的特瑞普利单抗注射液(拓益)，其每支240毫克，每3周一次，每支费用为7200元，从2020年起，有买3赠1的优惠政策，相较于进口同类药物，费用相差不是一点点。那么是不是同样有效呢？

经过与患方充分沟通，我们予以在第2次与第3次化疗时加用了特瑞普利单抗，临床观察副作用不明显。经过化疗1次+化疗联合特瑞普利单抗2次的治疗后，上周患者回院行第4次化疗前复查了胸部CT，我们来看下其达到的临床效果：

可见效果非常好!出乎我们平常的认知和预估。黄色虚线所示区域肿块已经基本不见，只留肺门处仍未完全消失。感觉上病灶缩小好转的程度就像小细胞肺癌经过EP方案化疗后。目前的想法是继续化疗+拓益再使用2次，然后复查CT，改拓益单药维持，期待有良好的后续临床效果。

这也是我们初用国产PD-1/PD-L1单抗的病例，与你分享也为更好的了解国产免疫治疗药物的临床效果。