经验积累（2020.7.31):颠覆我的认识-转移瘤表现为磨玻璃结节？
前言：搞了20多年的胸外科，专注于肺结节6、7年，根据长期以来的临床经验以及个人对于肺结节的总结归类，一直认为：肺转移瘤是以位于肺外周多见，圆形或类圆形，实性，大小不等的结节。而纯磨玻璃结节几乎都是多原发癌，往往以腺瘤样不典型增生、原位腺癌为多见，部分较大或混合磨玻璃结节可能为微浸润性腺癌或浸润性腺癌。平时自己在公众号里也是这么表述的。但肺癌就是这么善于伪装，近日碰的这例让人再次怀疑甚至否定了原来的认知。与你分享，也为在以后临床工作中多个心眼，多考虑一种可能性。
金华的A某，是我老乡，也是医院同事的亲戚，更是与我父母都也很熟的。那是2015年9月的事了，其拿了体检的CT给我看，是因为体检发现左肺下叶有一混合磨玻璃结节，因为不是在我们医院做的，已经没有当时的影像资料了，但一看就是个浸润性腺癌的表现：直径2-3厘米，混合磨玻璃，有细毛刺，中间有实性成份，实性部分有收缩力，病灶周边是磨玻璃成份。最重要的事，其2013年时已经有病灶在了，只是2015年时较前明显进展了。当时问2013年时为什么没有找我们看片或来手术，据说是他咨询了外院专科医生，告诉他是炎症，但因没有症状，也就一直没有管它！不知道为什么中间居然体检又空了一年，所以相当于拖了2年时间，下面是当时的病史记载：
住院后查了相关辅助检查及肿瘤指标等未见明显远处转移（混合磨玻璃结节转移的也比较少见），年纪也轻，手术是必然的，我们予以行了“胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术”，术后恢复可，病理如下：
结果发现第10组淋巴结有一枚转移。术后予以化疗4次，之后每半年复查。于2017年9月时第一次发现右肺上叶多发磨玻璃结节，因为系统的关系，我们也只能找到报告：
上图示2016年9月时报告未见肺内磨玻璃结节
上图示2017年9月发现右上叶多发磨玻璃结节，虽然没有图像资料，但从之后2018年4月份时的靶扫描图像来看，结节密度肯定是非常低的。下面是2018年靶扫描的图像：
以上诸图示右肺多发纯磨玻璃结节，红色箭头示比较明显的病灶
对于肺癌术后的病人，手术时仅N1转移，且病灶是混合磨玻璃而非实性，现理也不是小细胞癌之类恶性程度很高的，肿瘤指标也正常。现在检查发现的是多发纯磨玻璃，密度甚低，再结合近年来多原发癌如此之多，首先考虑是多原发肺癌，且这些纯磨玻璃结节应该以AAH或AIS为主，临床策略应该是观察随访，谁冒头打谁，措施可以是手术，也可以是消融或立体定向放疗等其他局部治疗手段。所以让其继续随访，由于单位体检每年一次，不在我们医院，所以在本院的资料也是间隔一年，当然中间也没有明显变化。下面是2019年4月时的CT薄层扫描图像：
粉色箭头示较明显的病灶。除了右上叶有一处是实性的2毫米左右结节以外，其他的都是极淡的纯磨玻璃结节。左边也有几处。嘱继续半年查一次。在外院的检查好像也是“与前相仿”。一晃又半年多过去了，因为疫情拖了几个月。前些天来查，发现如下图像：
绿色箭头示比较明显的结节，居然成了密密麻麻，大小不等的多发实性结节了！圆形或类圆形！临床碰到的病例再一次颠覆了我们的认知！为什么会这样？
我觉得从这个病例能总结出以下几点：
1、肺转移瘤并不一定一开始就是实性，磨玻璃结节也可能是其早期阶段的可能形态；
2、多发磨玻璃结节并不总是多原发癌，也可以是转移瘤；
3、有主病灶是混合磨玻璃或实性结节的情况下，如果来诊是就合并许多次病灶且表现为纯磨玻璃结节，无法确定是多原发还是转移时，要与患者充分沟通告知是转移的可能性。当然此例2015年时没有发现磨玻璃结节，是无法预知的；
4、即使术后病理表明仅为N1转移，也有可能发生或已经存在远处转移（比如说血行转移到两肺或其他脏器，只是没有能被影像检查捕捉到而已）；
5、肿瘤的转移个体差异非常大，有些长到10几公分也没有转移，有些很小或才混合磨玻璃却已经转移。再次提出我的个人意见：如果按书本上的说法，肺癌的转移包括直接侵犯、淋巴道转移、血行转移、种植转移、气腔播散等形式，那么按理说，如果手术时检查没有远处转移，病灶又完全切除了，淋巴结也都清扫了（没有淋巴结转移或仅N1转移，N2都阴性），那么应该就治愈了。为什么仍在一段时间后出现复发或转移呢？应该理解为其实初诊时就已经存在微转移了，只是目前的临床检查手段发现不了，就像种已经撒下，它已经在土壤里了，只是没有发芽而已！主病灶切除并清扫了淋巴结后，我们称之为根治切除，其实并无法解决微转移的问题，待到条件适合时，种子就要发芽，转移瘤就要呈现。所以早发现、早治疗的关键意义也在于此！（点击链接：个人观点（2020.4.15)：早期肺癌为什么会转移？）