医案 | 往来寒热少阳寻，蒿芩清胆建其勋

接诊医生：尹周安

医案整理：杨   乐

图文编辑：李金儒

< 首诊 >

袁某某 男 3岁 

主诉

反复发热40余天，加重2天。

现病史：

家属代诉：患儿近40天来反复出现发热症状，发热呈间歇性，体温在38-39℃之间，服用中西药可缓解，但易反复，未见明显好转。2天前晚上，患儿呕吐两次，后再次反复发热，遂来就诊。

现在症：

现仍有发热，入夜体温升高明显，夜寐时有惊醒，噩梦尖叫，多在凌晨1-3点左右哭闹不止，偶伴有耳痛（外耳未见明显红肿），无明显鼻塞、咳嗽、流涕等症状。纳呆，小便调，大便每日1行，无腹泻。

舌：

舌偏红，苔中根部黄白厚腻。

脉：

脉滑。

R：1.建议专科就诊，排除中耳炎

   2.蒿芩清胆汤*4付（单位：g）

< 二诊 >

服上方：

服上方后，发热已退，未再出现发热，夜寐转佳，耳痛已除，惊醒次数明显减少，夜寐尖叫亦见明显改善。

舌偏红，苔根部转薄黄白腻，脉细滑。

R：1.蒿芩清胆汤*2（单位：g）

2.温胆汤*4（单位：g）

< 三诊 >

服上方：

服上方发热未作，夜寐安稳，未再出现尖叫，纳食及二便转正常。

舌淡红，苔薄黄白腻，脉细滑。

R：温胆汤加竹叶*4（单位：g）

一笑堂主人按：

辨证分析：

患儿发热40余天，寒热往来如疟状，夜寐惊叫（凌晨1-3点），性格急躁，病位在肝经。小儿生机旺盛，肝常有余，加之性格急躁，升发尤旺，扰肝之升降常序，疏泄失常，致气郁津停，气郁则化热，津停则成痰湿饮，三焦为气津通道，痰热交结于少阳三焦，故发热缠绵不愈，三焦膜腠位于半表半里，正邪交争，正胜则邪出于表，邪胜则并入于阴，故见往来寒热；小儿脏腑娇嫩，形气未充，痰热波及心、肝，故夜寐惊叫；凌晨1-3点为肝经主令，正邪交争较剧，故夜间体温升高明显；三焦气机不利，胃失和降，故见呕吐；足少阳胆经入耳中，少阳三焦气津不畅，不通不荣，发为耳痛；舌红，苔黄白厚腻，脉滑，均为湿热之象。

此案为痰热阻于少阳三焦所致发热，首诊予以蒿芩清胆汤，以青蒿透湿热之邪外出，黄芩清少阳肝胆三焦之热，温胆汤清热化痰，和胃止呕，碧玉散引湿热从小便下行，“治湿不利小便非其治也”，加香薷透邪于表、化湿于中。二诊热已退，夜寐较前转佳，黄白厚腻苔转薄腻，原方已效，湿热犹存，续予2剂蒿芩清胆汤，待热清，去青蒿、黄芩、滑石之清利，予以温胆汤理气化痰，清胆和胃，又小儿心肝常有余，木生火，加竹叶清心除烦。

类方鉴别：

蒿芩清胆汤与小柴胡汤均具有和解少阳之功，可治疗往来寒热如疟之少阳病，蒿芩清胆汤清透少阳胆热兼清化、清利痰热湿浊，适应于少阳湿热证，里热偏重，痰浊中阻，见热重寒轻，舌红苔腻、脉弦滑等症；小柴胡汤清透少阳胆热兼以扶正，清化湿热力量不足，适应于正气不足之伤寒少阳证，见寒热往来，不欲饮食，苔薄脉弦等症。