走出中医临床的误区2

走出中医临床的误区2

在以后的历史中，虽然历代都有不少医家运用辨症求机逻辑方法进行临床活动，发展了中医的病机理论，开拓了病机逻辑的临床视野，使“辨症求机”的基本技能不断发展，确立了病机在临床的无可替代的地位，但从症状到症状之形似的僵化思维方式仍然不时发生，就是今天我们还是把证混同于症，分不清疾病的现象和疾病的本质，造成了病机的逻辑混乱。面对从症状到症状的形似带来的惨痛教训，元代的李东垣、明代的吴又可、清代的吴鞠通等医家发出了“为害实甚”、“随手杀人哉”的呼喊；[7]《病机汇论.陆序》叹曰：“若仅袭师说，赌形似以去病也远矣！” [8]对只看症状形似不求内在病机真实的批判虽然不绝于史，可《内经》奠定的从“果”求“因”的逻辑程序，仲景确立的“辨症求机”逻辑方法，在历史上乃至今天并未完全被人们所认识，只要症状形似不求病机真实的教训反复发生，现在症、证概念在理论上发生了混乱，把证当症的观点、将病与证并列的思维、把辨证的辨和证割裂论述等常常见诸杂志报刊和书籍网站，近期有人干脆提出：“在中医文献里根除'症’字，才能正本清源，真正走出'证’概念的误区”。[9]其实，证概念的误区是我们重形不重神、只看疾病表现不讲病机逻辑的结果。

文字滞后于实践，一个证字在中医文献身兼多职，证通症成了古文献十分普遍的现象。虽然文献考证存在不同的看法，但在20世纪70年代中医就用症状一词，把原来由证字所承担的表达对象－疾病现象和疾病本质区别开来，使分化了的客体对象有了各自规范的表达词。疾病的表现形式是症状，通过对疾病现象内在病机的逻辑分析形成的结果是证候。证候是中医对当时疾病内在病机的本质把握，具有时代特征、地域特征和个体化特征，它不是外在症状表现形式的相似，症状表现形式的相似不是中医辨症的目的，从症状到症状违背中医辨症的基本程序，中医辨症的目的在于症状内涵的病机及相互间的关系，从症状到证候才是病机逻辑推演的必然。由此我们不难发现中医古文献中由于语境的不同，证字作为症状和证候的含义是十分清楚的，不可相互替代。由于疾病的表现不等同于内在病机，从病机理论到临床症状存在偏倚，没有现成的框框，故仲景创立的辨证论治体系，以“辨××病脉证”的内在病机为核心的临床求证方法，成了中医的历史选择，为历代医家所推崇。

2辨证对象界的思考

“在中医历史上只讲病象形似，不求其病机真实的教训十分惨痛。.经历史的思考，中医建立在以生命为代价基础上的辨证论治临床方法，摒弃了简单的对号入座式的机械思维方式。”[10]通过对症状的辨获取内在病机是历代中医从事临床医疗活动的基本手段。唐代孙思邈提出“病有内同而外异，亦有内异而外同，故五藏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”[11]元代朱丹溪撰“治病必求其本论”，指出“形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别。”[12]明代张景岳对症状的表里寒热虚实等病位、病性的病机认知称之为“六变辨”，[13]明确指出：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。[14]清代]陈士铎则以“辨证”作书名，《辨证録.序一》中以对寒热症的辨别为例，对不知辨症求机的庸医提出尖锐批评。[15]

历代医家大多用“辨”、“辨证”说明从症状到证候病机的临床求证方法，其“辨证”是对症状的分析与综合－“辨症求机”的临床客观过程的概括，本质是辨症－对症状进行病机思辨。到20世纪70年代前后，辨证概念发生了变化，大多医家将四诊－收集症状的过程包括在辨证范围。如任应秋认为中医基本操作技能“包括用四诊的观察方法来辨证；根据八纲辨证的结论来立法；复据八法的确定来处方遣药。”[16]《简明中医辞典》：“通过四诊八纲、脏腑、病因、病机等的中医基础理论对病人表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称之为辨证。”[17] 1978年版高校教材《中医学基础》：“所谓'辨证’，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集到的有关疾病的各种现象和体征，加以分析、综合、概括、判断为某种性质的'证候’。”并在此基础上对证和症作出了区别界定。[18]《蒲辅周医疗经验》在“略谈辨证论治”一节，把四诊明确列为辨证内容。[19]可见，现代的辨证概念，将中医从收集症状到形成证候病机结论的临床全过程都包括在其中，其概念位从对症状的辨，扩展为症状的“收集→辨→证候病机”的整个临床知病过程。