焦树德：运用三合汤、四合汤治疗胃脘痛

名医焦老在40多年的临床实践中，常常使用“三合汤”与“四合汤”治疗久痛不愈，或用它药不效的胃痛顽症，每收良效。

“痛在心口窝，三合共四合”。这是笔者在幼年时代，外祖父教我背诵的一句口诀。1941年笔者开业行医，在临床上亲自运用后，才渐渐对它有了越来越深的理解。“心口窝”指上腹部胃脘处,“三合”是三合汤,“四合”是四合汤。这句治病口诀是说对胃脘痛，要用三合汤治疗，必要时还须再加一汤(两味药)，共成为四合汤。

另外,还叮咛笔者要记住，此汤以治疗久痛难愈，或服其他药不效的胃脘痛为其特点，对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减，也有效果。通过多年的临床应用，理解也逐渐加深，摸到了一些加减方法，成为笔者治疗胃脘痛经常使用的方剂，常常收到令人难以思议的良好效果。今不揣浅陋，把三合汤，四合汤治疗胃脘痛的一些个人经验，介绍如下。

1 三合汤组成

高良姜6～10 g，制香附6～10 g，百合30 g，乌药9～12 g,丹参30 g，檀香(后下)6 g，砂仁3 g。

【主治】 长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，但不能重按，大便或干或溏，虚实寒热症状夹杂并见者(包括各种慢性胃炎，胃及十二指肠壶腹部溃疡，胃黏膜脱垂，胃神经官能症，胃癌等所致的胃痛)。

【方义】 本方是以良附丸、百合汤、丹参饮3个药方组合而成,故名三合汤。

其中良附丸由高良姜、香附等组成。主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。高良姜辛热，温胃散寒。《本草求真》说:“同香附则除寒祛郁”。香附味辛微苦甘，性平，理气行滞，利三焦，解六郁。李杲曾说：“治一切气”。“消食下气”。二药合用，善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因气滞而痛者，重用制香附。

百合汤由百合、乌药组成。主治诸气月贲郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性，有碍中运。再参《本经》说百合能“补中益气”，王好古说乌药能“理元气”。故本方更适用于日久不愈、正气渐衰之证。

丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成，是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹参味苦，性微凉，活血祛瘀，通经止痛。《吴普本草》说:'治心腹痛'。'檀香辛温理气，利胸膈，调脾胃'。《日华子本草》说：“治心痛。”砂仁辛温，行气调中，和胃醒脾。三药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞，又能理胃气，再兼丹参功同四物，砂仁兼能益肾“理元气”、“引诸药归宿丹田”，故对久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛，不但能够活瘀定痛，并能养血、益肾、醒脾、调胃。以上这3个药方相合，组成三合汤则既主气又主血，既主寒又主滞，治疗心腹诸痛，既能治病，又能益人，功效比较全面。

【加减法】 寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白脉缓，或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20 g，加砂仁为6 g，高良姜用10 g，再加吴茱萸5 g，干姜3 g。

兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，便溏，舌苔白腻，脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10 g、半夏9～12 g、茯苓10～15 g、木香6～9 g、煅瓦楞子10 g。

兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9 g、厚朴10 g、炒川楝子10 g、绿萼梅5 g、白芍药10 g，把檀香改为9 g。

兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮食，但食凉物痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热本寒者，减高良姜为5 g，加炒黄连6 g、炒黄芩9 g、千年健12 g，去砂仁。

兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9 g、焦三仙各9 g、香稻芽10 g、葛根9 g。

大便色黑，潜血阳性者，加白及9 g、生藕节15～20 g、茜草炭12 g，减良姜为5 g。

舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为3 g，去砂仁，加沙参9g、麦门冬6 g、知母9 g、白梅花3 g。

2 四合汤组成

即在上述三合汤中，再加失笑散(蒲黄6～10g,五灵脂9～12 g)，四个药方合用，故名四合汤。

【主治】 同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色黯或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。

【方义】 在三合汤的基础上，又加蒲黄活血散瘀，《本草纲目》说蒲黄“凉血,活血,止心腹诸痛”。五灵脂行血止痛，《本草纲目》中说“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”。二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。四方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的效果。

【加减法】 兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白及10 g、生藕节20 g，或藕节炭30g、三七粉(分冲)2 g、伏龙肝(煎汤代水)60～100 g，香附也要炒黑，可去砂仁。

如无呕血、便血,但大便黑色,潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白及、海螵蛸等。其余加减，同三合汤。

3 典型病例

张某，女，49岁，演员。1985-10-18初诊。素有胃痛已五六年，近6个月来病情加重。渐渐消瘦，面色萎黯，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按,得热减轻,脘部发堵，腹部发胀，精神不振,全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于1985-10-04在某医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但因无床，在等空床的时间内，来找我诊治。根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定。腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温胃调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味，处方如下：

高良姜10 g，香附10 g，百合30 g，乌药10 g，丹参30 g，檀香(后下)6 g，砂仁5 g，吴茱萸6 g，生蒲黄9 g，五灵脂9 g，茯苓15 g，木香6 g。水煎服7～14剂。

二诊(1985-11-05)：进上药后,胃已不痛,精神好转,右手之脉已不细,弦意亦退。感胃部发堵，但已不发胀。再守上方，稍事变动。上方乌药改为12 g，檀香改为8 g，砂仁改为6 g，五灵脂改为10g，加桂枝9 g、苏梗10 g。7～14剂,效可继服。

三诊(1985-11-20)：近日因生气,又有胃痛,但较以前轻。改檀香为9 g，桂枝改为6 g，加白芍药12 g。7剂。1975-11-28住入某医院。自觉症状已消失，停中药，等待胃镜复查：1985-12-05，胃镜检查：1985-10-04所见之溃疡，已经愈合。不必再治疗，于1985-12-07出院。

4 结 语

良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散,均为治疗胃脘痛的古方,但每方又各有特长,把这三个或四个药方合为一方,共治其所长为一炉,并互纠其短,发挥它们治疗胃脘痛的共济作用,故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。（中医需要辨证施治，以上药方仅供参考）