金星：打破常规，从新出发——探讨静脉活性药物在血栓性浅静脉炎中的应用

问题一：血栓性浅静脉炎（STP）亦称浅静脉血栓，长期以来一直被认为是良性、自限性疾病而未引起足够重视。据相关文献报道血栓性浅静脉炎的发病率约为3%-11%¹。从《血栓性浅静脉炎的新见解》了解到，随着疾病的进展，STP可并发深静脉血栓(DVT)，甚至肺动脉栓塞，或反复发作²。请问金教授，在临床中，血栓性浅静脉炎是如何管理的？

其实，STP 的治疗仍没有统一的指南等可以参考。目前STP 的治疗仍缺乏前瞻性临床随机对照试验的报道。主要的治疗方式包括手术治疗和药物治疗²。

1、手术治疗

手术治疗主要针对大、小隐静脉及其属支STP。手术方法主要包括大、小隐静脉高位结扎术、血栓浅静脉切除术、交通静脉结扎术等。但手术治疗后仍有较大的隐患,如：术后感染率约为6.7% ，STP复发率约为3.3%²。

2、药物治疗

目前抗凝治疗仍存在分歧。抗凝药物应用的必要性、剂量以及持续时间都有待进一步的探讨。其他的常用药如：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可改善症状，但不能控制疾病进展，胃肠道出血和肾功能不全的风险增加约30%²。

问题二：从您的描述来看，当前对于STP无论是手术治疗还是药物治疗，都存在一定的局限性。但是有数据表明，临床上约有4%-59%的静脉曲张患者可能会发生STP¹，那么从发病机制的角度考虑，是否可以有一些新的治疗方向？

静脉曲张是静脉壁重塑的结果，继发性静脉曲张通常是深静脉血栓（DVT）导致的瓣膜功能不全所引起的疾病，少部分由于STP引起³。而静脉曲张也是引起STP的重要原因，《下肢浅静脉曲张诊治微循环专家共识》提到，静脉曲张随着病情的进展可出现皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脂质硬化甚至溃疡以及出血和STP⁴。

有浅表血栓性静脉炎病史的患者可能符合静脉曲张的治疗标准⁵，2020年EVF《下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出治疗方式包括非介入治疗和介入治疗。非介入治疗推荐：压力治疗和静脉活性药物治疗，其中静脉活性药物包括黄酮类、七叶皂甙类、香豆素类等；对于出现浅表反流症状的患者推荐：硬化治疗和静脉消融手术治疗³。

2018年EVF《下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出，对于C0-6之间CVD以及伴有血栓后综合征的患者，在缓解下肢疼痛、沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等症状方面，纯化微粒化黄酮成份(MPFF，柑橘黄酮片)获得A级推荐⁶。

2014年《下肢慢性静脉疾病管理国际指南》指出，在缓解C0s-C6s患者的CVD相关症状或者C3s的水肿方面，MPFF获得强推荐⁷。

问题三：从您的回答中我们了解到，可以用治疗静脉曲张的标准来改善STP症状⁵，且指南中推荐使用静脉活性药物，那么在临床中，静脉活性药物带来怎样的获益？

第一，关于MPFF联合治疗对静脉曲张的临床获益。一项纳入5项临床试验的系统性综述，探究MPFF联合介入治疗为静脉曲张患者带来的临床获益。结果发现适当的MPFF治疗可能有助于减少术后疼痛、出血和CVD的特异性症状⁸。

其次，关于MPFF治疗对浅静脉曲张（VVLE）合并盆腔静脉曲张（VVP）的临床获益。一项研究显示，VVP 合并 VVLE 患者使用MPFF治疗1个月后，骨盆、会阴和小腿疼痛等症状明显减轻，治疗2个月后慢性骨盆疼痛和下肢疼痛症状明显减轻。该研究表明，对于VVP 合并VVLE的患者，MPFF 是一种安全有效的保守治疗方法⁹。

第三，关于静脉活性药物对STP的临床获益。一项临床试验，旨在探索静脉活性药物联合中药治疗血流淤滞型STP的临床疗效，结果显示，与口服肠溶阿司匹林片和头孢拉定胶囊或左氧氟沙星片组相比, 静脉活性药物联合中药治疗4周后，患者在退红、消肿、止痛时间方面明显缩短。该研究表明，静脉活性药物联合中药能显著提高治愈率和有效率，全面改善血栓浅表静脉症状¹⁰。

参考文献：

1. Andrew Nicolaides, et al. Clin Appl Thromb Hemost. Mar-Apr 2013;19(2):208-13.

2. 金星,等. 中国普外基础与临床杂志. 2012; 19(09):101-103.

3. Andrew NicolaidesInt , et al. Angiol. 2020 Jun;39(3)175-240.

4.下肢浅静脉曲张诊治微循环专家共识. 中华老年多器官疾病杂志.2020.19(1)1-6.

5. Kellie R Brown,Surg Clin North Am. 2013 Aug;93(4):963-82, ix-x.

6. Andrew Nicolaides. Int Angiol. 2018 Jun;37(3)181-254.

7. 2014 下肢慢性静脉疾病管理国际指南. Int Angiol. 2014 Apr;33(2):87-208.

8. Armando Mansilha, et al. Int Angiol. 2019 Aug;38(4):291-298.

9. Sergey G Gavrilov，et al. Curr Med Res Opin. 2019 Jun;35(6):1019-1026.

10. 王一飞,等. 中国中西医结合皮肤性病学杂志. 2008; 07(03):160-161.

金星教授

山东省立医院主任医师，教授。国际知名、国内著名、省内血管外科学科带头人，并造就培养了“正金字塔”样的人才梯队，为医院学科建设做出了重大贡献。2012年在全国率先成立了山东省医师协会血管外科医师分会。现任国际血管联盟（IUA）中国分部血管外科分会副主席，中华医学会外科分会血管外科学组委员，国际血管联盟（IUA）中国分部血管外科分会血管创伤专家委员会主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会血管创伤专家委员会主任委员，中国老年学学会老年医学委员会血管专家委员会副主任委员，山东省医学会普外科分会副主任委员，山东省医师协会血管外科医师分会主任委员。