《金匮要略》演绎(中)
遗尿、小便数,在甘草干姜汤基础上加茯、术即可,就是苓姜术甘汤,也治小便频。
头眩,是胃中之水上冲到头,苓桂术甘汤证,利尿即可。
此方加附子,则为四逆汤。姜、附同用,力量更大。从作用的层面上,配合更佳。附子偏于表和下焦;干姜偏于里和中、上焦。
此方加参、术,则为理中汤(人参汤)。
无论四逆汤,还是理中汤,均可用于多尿、足冷的状态。
如果服汤后渴了,就是胃中寒饮已祛。渴,既不关乎肺,又不关乎胃,是消渴病。
以上两条原文:
一是论述了肺痿的成因:重亡津液。
二是说肺痿之病,如果上焦有热,则咳;如果无热,只吐涎沬而不咳。
三是说明了肺痿之病,分为有热与无热两种类型。
(问)曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾诞沫者何?师曰:为肺痿之病。
脉数,为有热。热伤肺,人才咳。这与上条说的相同。
一般情况,有热应该口干。现在反而“浊唾涎沫”,为何?这条又说出了肺痿的另一个证侯,“浊唾涎沫”,就是黏稠的痰,黏的很。这是因为,胃里的津液上输到肺,而肺的功能没有了,不能输布四面八方,反而被肺中之热所熏烧,就变成“浊唾涎沫”了。
以上两条,说明了肺痿的病因是丧失体液;证侯是咳,吐黏痰。
2、肺痿与肺痈的区别
肺痿是虚证,肺痈是实证。
若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。
口中干燥,咳则胸中隐隐作痛,咳唾脓血,脉数实。这是肺痈。
脉滑数是脓已成,脉微数是脓初期。
咳,吐黏痰,脉数虚,这是肺痿。
3、肺痿的治法
肺痿有两类:肺中冷无热与肺中有热。
(1)甘草干姜汤
肺中冷无热的,是前述的甘草干姜汤证(加减)。
以下为肺中有热的情况:
(2)麦门冬汤
大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。
“大逆上气”,《医宗金鉴》说“大”应为“火”之误,胡希恕先生也遵此说,都是认为有热。但大塚敬节认为就是“大”,是重度气逆之意。
此方以重用麦冬为君,是甘寒养阴之方,用治肺痿(肺结核)中期之病。使用指征主要是大逆上气、咽喉不利。
对于喑哑不出者,百合固金汤最为有效。
同类之方,还可以用炙甘草汤、竹叶石膏汤等。
但是,这几个方,只能治疗中期的肺痿病。对于初期的肺结核病,《金匮》一书未提。而对于末期的病,比如林黛玉的肺结核晚期,这几个方也都是无能为力了。
(3)柴胡桂枝干姜汤
对于末期之病,大塚敬节先生大多是使用柴胡桂枝干姜汤。
小柴胡汤治疗实证,胡桂枝干姜汤治疗虚证。
柴胡桂枝干姜汤加减法:
盗汗不止:黄芪、茯苓;
持续发热:黄芪、鳖甲;
咳嗽严重:五味子;
心悸气短:吴茱萸、茯苓;
对于一些少年儿童,以及气虚严重的成人,也有补中益气汤证。
(4)胡希恕先生的治法
初期之病,多表现为柴胡证,以小柴胡汤为主,发烦热可合黄连解毒丸等黃连上清剂;咳重可合小陷胸汤(加大瓜蒌)。
空洞期(咯血、吐血、胸痛),可用竹叶石膏汤加生地、阿㬵;也有炙甘草汤、黄土汤证。
末期,咽喉不利,虚热更甚者,多用麦门冬汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤等滋阴退热之法,但亦不能保其活也。
陈慎吾先生,以小柴胡汤加桔梗、丹皮、当归、芍药等治之。
(5)四逆法
卢崇汉、李可先生,是遵郑钦安先生的理法,乾卦之中爻落入坤卦,以水火立极。肺结核病的治疗,特别是未期的,要用纳下之法,引相火归宅,复入坎中之一阳。即甘温的四逆之法。而不用甘寒之法。
附方:
《外台》炙甘草汤 治肺痿涎唾多,心中温温液液者。
“温温液液”,就是胸中不适,恶心欲吐的样子。
此方也称复脉汤,也是属于滋阴清热的方法。对于肺结核病末期,只是有效,不能救死。
《千金》甘草汤
该方只有一味甘草,其主治条文脱失。
甘草能缓急,缓解恶心、吐的状况。
《千金》生姜甘草汤 治肺痿,咳唾涎沫不止,咽燥而渴。
该方以肺痿频频吐痰,咽喉干燥而口渴为应用指征。
该方与甘草干姜汤证(肺中冷,咳嗽而不渴)相反,是上焦肺中有热而咳嗽、口渴。
《千金》桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。
该方,必须同时有脉促胸满的桂枝去芍药汤证,方可使用。
二、肺痈
1、肺痈的原因
肺痈产生的原因是什么?是风热蓄结不解。
问曰:病咳逆,脉之,何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?
师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热。微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入,热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳。口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。
问:咳逆,如果诊之,怎么知道是肺痈?肺痈有脓,怎么知道它有脓?为什么吐脓了就要死?它的脉是什么样的?
师:脉(寸关尺)微而数,因为太阳中风丧失津液太多,所以脉微;有热,所以脉数。
脉微就是因为汗出太多伤津液;脉数是有热,有热是太阳病,必恶寒。
风寒伤表,体表闭塞,里外不通,吸气就困难;热伤了肺,肺产生痈肿,只能张,不能合则呼气就困难。这是因为风寒袭表,热伤血脉的原因。
风寒袭表,表气闭塞不通。肺主皮毛通气,表不通气则肺的压力增大,所以咳喘。也就是说,身体本能依靠咳喘,才能提高肺的功能,来维持呼吸。
上焦肺有热,所以口干;表闭的厉害就会喘;喘的厉害就感觉胸满。
口干咽燥,是因为热在肺中熏蒸所致;而胃中无热,所以不渴。肺热遇水,变成浊唾涎沫,形成肺痿。
脓将成之时,就会一阵一阵恶寒;热伤血脉,血液凝聚不通,滞留变质,成为痈脓,吐出来象米粥似的,现代又叫肺脓疡。
初期可治,脓成就难治了。这里的“死”,可以理解为病情严重或者有死亡的可能性,并非必定死亡。
这段说明,“伤风不醒变成痨”。肺痿肺痈病,很多是由于外感而来的。
2、肺痈的治法
(1)葶苈大枣泻肺汤
肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。
此方治疗肺痈在初期,只是痰黏壅盛,脓还没有形成但将成阶段。若到了吐脓的阶段,此方就不能用了,要用桔梗汤。
葶苈大枣泻肺汤与皂荚丸,都可以祛痰,但葶苈还有些治咳嗽的作用。
(2)桔梗汤
咳而胸满,振寒,脉数,咽干不喝,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。
这是真正的肺痈正方。
振寒,就是哆嗦,是酝酿脓的时候。脉数,是里头有热。咽干,是热在肺,上蒸所致。不渴,是胃中无热。
桔梗的作用就是排脓排痰。除了桔梗汤,也可以用排脓㪚、排脓汤、《千金》苇茎汤、《外台》桔梗白散等。以苇茎汤最好。
附方:
《外台》桔梗白散 治咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。
该方用于实证(体力较强者),效果惊人(肠痈也可以用)。但对于虚证(体弱者),或许有生命危险,最好还是用桔梗汤,或桔梗白散。
《千金》苇茎汤 治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。
方中“瓜瓣”,现在就用冬瓜子,用于解热。
“咳有微热,烦满”,是偏于有热,用此方很好。
“胸中甲错”,是内有瘀血。此方(桃仁)具有祛除轻度瘀血的作用。
三、肺胀
1、肺胀的原因
肺胀,是古病名。类似于现在说的肺气肿。
喘,胸就胀。是由于呼吸困难,胸腔内压增大,就觉的胀、满,古人叫肺胀。
肺胀产生的原因,是“外邪内饮”。
上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治。又加利尤甚。
上气,就是风伤皮毛,表闭。里外不通,所以喘,呼易呼难,吸气困难。
面浮肿,就是同时内有水饮的外现。风气相激,发生痰喘,哮喘。
肩息,呼吸得摇肩,是吸气很困难。
脉浮大,是邪气盛,正虚邪盛,所以难治。
如果再下利,人更虚了,病更加厉害。
上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。
风伤皮毛,表气不通,必喘。躁,是烦躁。这些表现,就是肺胀。
既有外感,又有水气,古人叫风水,就是“外邪内饮”交相为害的情况,比如小青龙汤证,越婢加半夏汤等。水气造成身上、脸上浮肿。
欲作风水,就是水气还没有表现出来。
发汗则愈。这类“外邪内饮”的病,都要发汗才能好。
2、肺胀的治疗
(1)射干麻黄汤
咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。
咳而上气,就是由于“外邪内饮”造成的肺胀。
水鸡,雨蛙的一种。喉中水鸡声,就是痰鸣。
有外感表证的哮喘,就可以用射干麻黄汤。有些热的,加石膏。
(2)皂荚丸
咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。
唾浊,就是吐浓痰。
条文中三个证俱备,即可使用皂荚先祛痰,然后再论善后之治。
此方与葶苈大枣泻肺汤药意相同,所以也可使用葶苈方。
(3)厚朴麻黄汤
咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。
咳而脉浮,是偏于表(表重里饮轻),故以解表为主。
厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤类似(小青龙汤的主治,也是外邪内饮的肺胀)。
区别在于:小青龙汤偏于“温而发汗”;厚朴麻黄汤偏于治喘。
(4)泽漆汤
脉沉者,泽漆汤主之。
本条与上条可以连续看,是里重表轻。上方为阳证,此方为阴证。脉沉,即为阴证,重在里饮,也可以用麻黄附子细辛汤。常见一些百日咳,喘息病等。
(5)越婢加半夏汤
咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。
“咳而上气,此为肺胀,其人喘”,也是外邪内饮。
目如脱状,就是眼球突出的像要掉岀来一样。这是咳喘太厉害了,甚至眉棱骨都痛。这是此方应用的指征。
越婢汤本来就是治风水的方子(外邪内饮)。又加半夏,增加了下气祛水的力量。
现代的支气管哮喘、喘息性支气管炎,都可以使用该方。轻者,可以用小青龙加石膏汤。
大塚敬节先生用小柴胡汤合半夏厚朴汤,治疗支气管哮喘。
(6)小青龙加石膏汤
肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。
烦躁,就是在小青龙汤证的基础上,又有热。所以,用小青龙加石膏汤。
现代老年人的气管炎,用此方机会很多。
【奔豚气病】
现代所谓的“神经官能症 ”
一、奔豚气病的概念
奔豚气病,表现为发作时,气从少腹上冲,由胸一直到咽喉,人要死去的感觉,可是过一会儿又没事了。现代叫神经官能症。
为什么得这个病?是机体上神经受到了严重刺激,而有的惊恐的反应。这种刺激不是外部的因素,是机体内部产生的。
所以,奔豚病就是神经之病,不是实质的病。后世认为是肾气病,是错误的认识。
医圣是这样讲的:
师曰:有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。
师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。
就是说,奔豚,还有惊怖、火邪,都是从“惊发”得的。至于“吐脓”,也从“惊发”得之,不可理解,存疑吧。
惊发,惊恐,意思一样。指机体内的神经原因,不是外部造成的。
至于火邪病,仲景先师以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
二、治疗
仲师分了三种情况。
1、少阳病柴胡证
奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。
这个反应的是柴胡证。但方中没有用柴胡,而是用了李根白皮,其解热作用与柴胡相似,但它有下气治奔豚的特能。其它药与小柴胡差不多,特殊点是还用了葛根、当归、川芎。说明患者必有项背拘急,还有血虚。
李根白皮,现代已无货,可用桑白皮代之。
2、太阳病桂枝加桂汤证
发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
是说,开始用麻黄汤发汗,汗后表不解,原因是病重药轻。正确的方法是用桂枝汤再发汗。然而医者用烧针以火劫汗,针处被感染,红肿,则非发奔豚不可。应该两方面进行治疗。一是用灸法,治红肿的地方;二是予桂枝加桂汤,治气上冲。上冲也与肾没有任何关系。
这个桂枝汤证,说明了病还在太阳。
3、太阳病苓桂枣甘汤证
发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
这是说“欲作”气上冲,但还未上冲,只是脐下跳动,这是少腹有水气,欲伴随冲气向上。这个现象也是神识不安宁的表现。
方中的桂枝、甘草,也是一个方剂,桂枝甘草汤。治脐下悸,跳动的气上冲。
脐下悸,是内有停水。如果严重,感觉烦悸,这是茯苓证。烦,是影响了心神。
茯苓用半斤,是方中之君。治停水,利小便,这样子表才能解。所谓的“北窗不开,南风不入”嘛。
茯苓也治心悸,与茯神一样,有安定心神作用,故也治失眠。所以酸枣仁汤中也用。
茯苓配伍桂枝,可以治疗神经官能症一类的疾病。类似的苓桂术甘汤也行。
心血管病,心藏病,高血压病,如果有心跳、气上冲,加大桂枝、茯苓用量就可以治。
方中之甘澜水,以勺子反复扬水制得,故又名劳水。据说是宜于用来煎煮补脾的药物。现代一般不用了。
【胸痹心痛短气病】
胸痹,就是胸痛。对应现代,叫胸膜炎、肋骨神经痛等等。
心痛,仅指的是心藏。
短气,就是气不足以息。
胸痹,心痛,短气,是三种不同的病。但是,这三种病皆在心胸间,又常常是互相纠缠在一起的。特别是胸痹、短气不可分,故治疗合在一起。
一、胸痹
1、胸痹的原因
胸痹,也就是胸痛。其产生的原因是,上焦阳气虚,下焦阴寒盛,阴寒乘虚而上攻,所以胸痹而痛。
仲圣的论述:
师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。
平常人的脉,是平脉。
病人的脉,不是太过,就是不及,或者二者兼俱。
寸、关、尺三部脉,寸脉为阳,候外,侯上焦;关脉,为阴阳之关口,侯中焦脾胃;尺脉为阴,侯内,侯下焦。
“阳微阴弦”,就是上焦阳虚(不及),下焦阴盛(太过)。
“邪之所凑,其气必虚”。由于上焦阳虚,下焦阴寒必然上攻,故尔胸痹心痛。
此处之“心”,并非指心藏本身,而是相当于心口窝下的部位,所指范围比胸窄。但胸痹与心痛并未严格区分,药物用的也一样。
2、胸痹、短气的治法
(1)栝蒌薤白白酒汤
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。
脉随心动,心一跳,脉一动。“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,就是说脉又迟又数,完全相反,这是不可能的。这个内容,不是后人添加,就是传抄错误。
上面仲圣已言,胸痹之脉“阳微阴弦”,反映上虚、下寒。虽然一个不及,一个太过,但二者跳的肯定是同步的,决不会一个慢一个快。
“喘息咳唾”,就是呼吸困难,又咳又吐涎。
“胸背痛”,不但胸痛,也牵掣到后背痛。
“短气”,就是气不足以息。
栝蒌薤白白酒汤方药:
栝蒌实,是治咳嗽之圣药。陶弘景《本草经集注》:
“主胸痹,悦泽人面。茎叶,治中热伤暑。”《古方药品考》:“栝蒌实专疗结胸、气劳。”
薤白,性辛温,能散结气,治胸痛。是野生植物,也叫“小蒜”,“香根菜”。《神农本草经》:“味辛,温。主金疮,疮败。轻身,不饥,耐老。”《别录》:“薤白味苦,温,除寒热,去水气,温中,散结。”
以上二药结合,既可散结止痛,又能开胸下痰。
白酒,《古方药品考》:“温养,通畅脾胃。”能饮酒者用之,须用米酒(比如黄酒)。不能饮酒之人可去之,但宜增加薤白的用量。
(2)栝蒌薤白半夏汤
胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。
如果短气、喘息进一步加重,以至于不得卧,是寒邪上攻更厉害了。不仅是胸背痛,而是心痛彻背。彻,是通的意思,就是胸背通通地痛,加重了语气。
这是在上一方证的基础上,症状加重。不但有寒,还有饮(要加半夏),所以不得卧。
半夏,降逆、下气、祛痰饮。再加白酒(黄酒)煎药。
根据病情,此方可用于治疗冠心病,心肌梗死等一类的疾病。
(3)枳实薤白桂枝汤
胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。
“痞”,就是不通。“心中痞”,就是心中感觉有结的块,同时感觉憋气。这很像现在说的“狭心症”一类的情况。
“留气结在胸”,“留气”,指气机的运行不利,就是气滞在胸部,整个胸部感觉胸闷憋气,胀。同时也“胸满”。
以上症状的产生,都是因为“胁下逆抢心”造成的。也就是从胁下往上冲气厉害。这也是枳实薤白桂枝汤的一个主证。而奔豚气是从小腹往上冲气,这是二者的不同点。
人参汤即理中汤,主中虚寒饮。与枳实薤白桂枝汤相比,有虚实的区别。
所以,以上两方应用时,要辨证加以区别,决不能等同使用。如果有人参汤证,比如胃虚寒,或有痰饮的呕逆,心下痞坚,才能用人参汤。如果没有虚寒饮,只有从胁下往上冲气,这只是气结于胸,则用枳实薤白桂枝汤。
仲圣本条旨意,就是提示两方的区别,不能混用。
以上三条四个方,一般的胸痛,用栝蒌薤白白酒汤;痛剧严重,用栝蒌薤白半夏汤;有气上冲,用枳实薤白桂枝汤;胃虚寒饮,用人参汤。
(4)茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤
胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。
此两方的主治,是胸并不痛,但气塞、短气。
气塞,就是气滞气结于胸部,感觉胀满;短气,就是有水气往上攻。
茯苓杏仁甘草汤,以祛水为主,侧重于治短气,兼有气塞。以虚证为主。
橘枳姜汤,以行气为主,侧重于治气塞,兼有短气。以实证为主。也是茯苓杏仁甘草汤证重者。
该方橘皮、生姜用量颇大,不大不足以行气。
橘皮有陈皮,橘红、红皮、青皮等数种,皆出自一物,统称为陈皮。
(5)薏苡附子散
胸痹缓急者,薏苡附子散主之。
以上四条,都是基于上焦阳虚,下焦阴寒上攻的情况。本条则是偏于有湿、有水的情况,故用薏苡仁。
薏苡仁是解除湿气凝结之药。所以,苡仁一般可以治关节疼,特别顽固的关节疼。
“缓急”,有两种不同的解释:
胡希恕先生:指胸部的疼痛时缓时急,有时轻,有时重,可是久久不愈。
大塚敬节先生:指突然出现剧烈症状的情况。
在大㙇敬节的一个医案中,患者不仅疼痛,还可以听到“嘎吱、嘎吱”的声音,似乎胸骨与肋骨分离的样子,十分罕见,不可思议。
薏苡仁与附子合用,就像术与附子一样,祛湿利痛。区别在于苍术温性,薏仁偏寒。
此方,除了治胸痛,也可治所谓的岔里疼,肋骨神经痛。这都是寒湿,遇寒则痛,遇温则解。
此方治疼,可以作汤剂。但附子不必量大,不要超过六克。
3、胸痹、短气治法的临床应用
在临床使用时,瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤,常配合四逆散、桂枝茯苓丸共同使用治疗心绞痛,效果更好。呕逆重再加生姜,也就包括了桂枝生姜枳实汤。
在此基础上,因证进行加减。比如,有悬饮证的,合十枣汤。有胸胁满的,合柴胡剂。等等。
二、心痛
心痛,就相当于现代的心藏病,心血管一类的疾病。包括心肌梗死、胸痛、冠心病心绞痛、冠心病样症状、肋间神经痛等。
1、桂枝生姜枳实汤
心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。
“心中痞”,这不是指整个胸部,而是特指心藏,觉得心中不宽快,有堵塞,痞结的感觉。
“诸逆”,指气逆、呕逆、呃逆、冲逆等各种上逆的概括,也包括咳嗽、咯痰,是各种邪气所作。
“心悬痛”,感觉心好像是悬起来一样的痛。就是现在说的心绞痛这类病。
“诸逆心悬痛”,就是因为各种有形或无形之邪从下向上冲逆,而导致的牵挂、拘挛一样的疼痛。
古代人,简单,淳朴,病也单一,好治。现代人的心念杂,生活习性坏习惯挺多,体质也差,毛病多,往往几个病合在一起,挺复杂,相对难治。尤其是有点知识、地位高的城市人,西方思维方式更加顽固,影响疗效。心不诚者远离。
所以,针对现代人的心血管(包括心绞痛)一类的病人,桂枝生姜枳实汤就显得单薄了。在实际应用时,可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸(汤)治疗,桂枝生姜枳实汤也就包括在其中了。
有热,加生石膏;血压高,石膏配大黄;心悸,加重桂枝、茯苓。
新得的心藏类疾病,都可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。对于久病,可用下方丸药缓治。
2、乌头赤石脂丸
心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
心痛牵扯到后背,后背痛牵扯到前心。持续的痛。这是最痛的状态。
痛的厉害,是因为寒邪上乘的厉害。
此方是温热性的一群药,辛温发散寒邪。只用赤石脂一味收敛药,来反佐群温的发散,同时养心。
方之君乌头,要用川乌,不用草乌,以降低毒性。
此方为丸药,方后有注“不知,稍加服”。意思是治疗心藏病等慢性病,不要急攻,而要缓攻,逐渐增加药量,以知为度。
对于久病的类似真心痛,相当于现代的心肌梗死、胸痛、冠心病心绞痛、冠心病样症状、肋间神经痛等,都可使用。以从上腹部跨及胸,堵塞感、疼痛、烦苦等为应用指征。
而对于新得的心藏类疾病,以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸为多。
附方:九痛丸
治九种心痛。
九痛丸出自《千金方》,是后人附在仲景书上的一个方子。在此列出来,并不是为了使用,只是作个点评,以免被误导。
心痛种类九种,有说是九种心痛,有说是久痛。无论何种,都需要一一分别,不能一概而论。
治疗上分别有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤(又用人参汤)、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散等证。亦有兼有呕逆者可加生姜。真心痛日日疼痛者,可合用当归汤,宜可合用乌头赤石脂丸。急迫而痛者,宜合当归建中汤。此病以温药为宜,用附子有效验。
九痛丸治心痛,意思是可以治疗各种各样的心痛。这显然是个通方,是仲景后世中医的通病,某某病用某某方。这是辨病论治,而不是仲景的辨证论治了。
再一个,此方的药物组成构成了温下法。只用这一个温下的方法,就能治九种痛?显然是靠不住的。有些对证的有效,但绝不会是都有效。
因此,对该方只能参考,若使用,还需详细的辨证。
【腹满病】
趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
趺阳脉就是胃脉,在足阳明胃经,足部位置。微者是虚,弦者是寒实。
胃既虚又寒,虚寒的胃应该腹满。假如不满,是虚在胃,寒在下,必从下沿两胠往上攻,所以两胠疼痛。气往上不往下行,所以大便难。这两种情况,都需要用温药治疗。
病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
腹满有实有虚。虚满里面没东西,按之不痛。实满里头有东西,故按之痛,可以用下法治疗。舌黄,是热实的一个症侯,下之后,黄舌苔也自然解了。
腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。
以上说虚实,这条说的是寒热。
有时侯寒一去,腹满就轻一些。但病根未去,寒一加重,腹满也加重,象原来一样。这种情况,都属于寒,要用温药。如果要是始终不减轻,就是属于热(承气汤证)。
病者痿黄,躁(燥)而不渴,胸中寒实,而利不止者,死。
“躁而不渴”,这个“躁”应为“燥”,干燥的燥,不是烦躁的躁。
“胸中寒实”,“胸”应为“腹”。
痿,是枯痿瘦弱,黄是面无血色,指这个人很虚弱。口干舌燥,但是不渴,是太阴寒实(若渴,是阳明病),胃肠失去收涩能力,而下利不止,是胃气衰败虚脱之侯,所以主死。
综合上述几条,腹满有寒实,又有热实。热实用承气汤,寒实用温下的大黄附子汤。但寒实又下利不止,胃气已经衰败,虚脱了,万不可下,否则非死不可。
寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
“寸口脉弦者,即胁下拘急而痛”,是少阳病,“其人啬啬恶寒也。”是表未解,太阳病。所以,这条说的是太阳病传入少阳,太阳少阳并病。
插入这么一段,是说里面的寒也是从外面来的,由表传入半表半里,也能传里,这个意思。
夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。
胡希恕认为:
初感风寒(比较轻),邪在表,皮肤能使九窍不通,人就会打呵欠,流清涕,打喷嚏。
大塚敬节认为,腹中有寒,人就会打呵欠,流清涕。面色转佳者,因为驱逐邪气,故而打喷嚏。
二人的解释,相同之处都是因寒而打呵欠,流清涕,打喷嚏。不同点是寒在表和寒在里。
综合二人的见解,临床时可以考虑用桂枝甘草汤合甘草干姜汤治疗(有阴证或下焦有寒再加附子)。或用桂枝人参汤(桂枝甘草汤合理中汤或合附子理中汤)治疗(比上方又增加了补虚祛湿之能)。
中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒(一云痛)。
中寒之人,由于里虚,寒乘虚而入里,造成下利。寒离开了表,所以不再打喷嚏了,言外之意也不打呵欠了。
夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞也。
里有沉寒客冷,不能消化,所以人瘦。寒、热都能使人痛,尤其是寒在肠里,使人绕脐疼痛。本应该用温药,但医者无知,使用下法,必使寒气往上冲。如果胃虚还没到冲气这个阶段,则胃中必然痞硬,出现半夏泻心汤、甘草泻心汤或生姜泻心汤证。
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
方后加减法,要丢弃。
腹满而发热,肯定是热实,是阳明病的现象。
脉浮而数,太阳病之脉,说明太阳未解。
合看,是太阳阳明并病。
但饮食如故,是能吃东西,这就是大便硬,但胃里没东西。所以用厚朴七物汤治疗。
如果不能吃,是胃里有东西了,“胃中必有燥屎五六枚也,大承气汤主之”。
厚朴七物汤,是桂枝去芍药合三物厚朴汤。以桂枝去芍药汤解表,用三物厚朴汤治里,表里同治。
痛而闭者,厚朴三物汤主之。
痛,腹满痛,腹胀满而痛。闭,是大便不通。
厚朴三物汤,是小承气汤增量厚朴、枳实,以厚朴为主,主要用于消胀,就是小承气汤证而胀的厉害。
而小承气汤证,是大便干硬,以大黄为主。
按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
前提是有柴胡证,这是肯定的。
“心下”,是胃部,这是与承气汤的区别。
比如大承气汤,其作用点是在下面的肠道,由下往上发生作用,通大便。病严重了才波及到上面的胃部。
柴胡剂与此相反,大柴胡汤证的着重点是“心下急”,胸胁满,憋,按之疼,郁郁微烦。其作用点是在“心下”的上部,胃部,由“心下”、两胁往下来。
大承气汤证用下法,大柴胡汤证用泻下法。泻,指泻心,胃部,还有三泻心汤一类,都是泻“心下”这个胃部。
腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
持续地腹满,就是有所减轻,也是微不足道的,这是热实证,宜大承气汤下之。
“宜大承气汤”,不是大承气汤“主之”,是说该用大承气,小承气,还是厚朴三物,让你因情而定。
上面已有“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。”,正与此相反。
真正有实在里头,比如宿食,固体的东西,你不去掉,它怎么会减呢?
虚寒之气,是气态的东西,寒气一去不胀了,一来了又胀了,它是无形的,里面没有实的东西。
以上这些都是治疗实满的,用下法,泻法。那么对于虚满呢?原则上要用温药,四逆汤、吴茱萸汤等等。比如,腹满下利者,同时身疼痛,就用四逆汤。还有温补的方,厚朴生姜半夏甘草人参汤,就是温补胃而消胀。使用时药的比例千万不能错,用原方比例,就是以消为主,以补为辅。否则,会越治越胀。
【寒疝病】
寒疝,就是因为里寒,虚,造成肠子有闭寒。现代叫肠梗阻、肠折叠等变形、移位的器质性病变。
腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。
这方是温药,治疗“胸胁逆满”,而不是腹满。
因为腹中有寒气,又有水气,所以才有“雷呜”。身体的现象就象大自然,打雷是要下雨,有水气。
“切痛”,象刀切一样疼痛,很厉害。胸、胁不但满,还上逆,以致于呕吐。
这个方子主药用附子,不仅治寒气、水气,还能治虚,虚寒一类,一般的虚寒肚子痛得厉害也可以治。
为什么也可以治虚?主要是附子的作用。附子不但祛寒、水,对于身体虚弱的人,组织松驰变形、移位等器质性的病变,可以使其恢复原状。
比如疝气,小肠疝气,就是小肠松驰漏到阴囊的部位。
还有肠梗阻,肠子折叠了,拧了,也是肠组织松驰,剧痛,四肢冰冷,显示一片虚寒状态。
还有疝痛,就是遇冷就发作。
虫疝,就是虫积,也是一个起因。主要是蛔虫,跑到胆道里头,也是剧痛。
心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。
胃虚、寒,寒逆冲于心胸,所以心胸中感觉痛。胃中虚,有寒、饮,所以不能吃东西。寒主要在腹,寒的厉害,刺激胃肠蠕动,腹皮亦动,一起一伏,就像有头足似的。痛的厉害,不可触摸。
小建中汤是温补,而大建中汤是大温大补。
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。
胁下偏于一侧疼痛,发热,脉紧弦主寒实。寒实也得攻,但需温下之药,宜大黄附子汤。
此方不仅治胁下,凡是偏于一侧痛,都起作用。古人认为这种病是寒实。寒实也是结聚。古人认为,偏于一侧痛,固定在一边,只有寒结才能待着一边,这病叫寒着于一侧。
凡是偏于一侧的疼痛,都可以用此方作为基本方,随证变化。
比如,偏于一侧的关节疼痛,也是寒结,临床可以用大黄附子汤合芍药甘草汤。也可以用桂枝加术附汤,再加小量大黄。骨质增生,常有偏侧疼,也是如此,更好用。
寒气厥逆,赤丸主之。
“寒气”,与附子粳米汤证的寒气一样,既内有寒又有水气,必然腹中痛。“厥逆”,是指四肢厥逆。赤丸主之。
方后有“内真朱为色”,红颜色,故称赤丸。真朱者,即丹砂,也叫朱砂。
方中有乌头,指草乌,毒性比川乌大。乌头与半夏,后世列入“十十反”。开这个方在当今要受到非议,药房也不给抓,其实是不会有问题的,否则仲景怎么会用?注意一点,川乌头与附子性质差不多,我们可以用川乌,回避草乌,肯定没问题。
腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。
腹中痛,脉弦紧主寒、实(宿食),故营卫不利,恶寒,胃必定也虚,与寒实相搏,发生寒疝痛。“绕脐痛”,是痛的厉害,围绕着肚脐痛,就是现代说的绞痛。发作时出冷汗,像白水似的,手足冰凉,脉沉主里,弦、紧主寒实,大乌头煎主之。
此方,在治疗寒疝病里是最重要的一个方剂。腹中绞痛,是用乌头汤的一个标的。方中乌头五枚,也是指草乌,我们也用川乌,是安全的。乌头七两以上才能中毒死人。我们用乌头、附子(治关节痛离不开附子),可以采用渐加的方式,确保安全。
寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。
腹、胁都痛,并且腹肌拘紧(痉挛),以当归生姜羊肉汤主之。
痛是因寒,拘紧是虚(血虚),所以是有寒血也虚,故以生姜驱寒,当归、羊肉补血扶正,既温中也补中。
方后加减法应去之。
本方与小建中汤相似。小建中汤也有“虚劳里急…腹中痛…”,也是虚寒之证。区别在于:本方以寒为主,虚为辅;小建中汤以虚为主,寒为辅,故名建中。
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛, 灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
寒疝腹中痛,四肢冷,手足不知痛痒,或发拘急,身体也疼痛,诸药针灸都治不了,非此方药(乌头桂枝汤)不足以抵挡此证(抵当汤,抵当二字,也是此意)。
乌头桂枝汤,就是桂枝汤与大乌头煎(乌头蜜煎)的合方。此方应用广泛,凡外表不解,内有疝痛都可使用,桂枝汤解表,乌头治内里寒疝。
乌头、附子,不仅仅是热药驱寒的作用,更有恢复生理机能,特别是代谢机能的作用,它药不可替代。比如,心藏衰弱,以至于无脉,要以附子强心,用四逆汤、通脉四逆汤等。这一巨大作用,往往被当代忽视。
当代李可先生对此颇有心得,并以附子为主,创立破格救心汤(实际上就是人参四逆汤加味),救治心衰。实际上,仲景先圣的茯苓四逆汤,不就是古代的“破格救心汤”吗?只不过是当代无几人能够认识到,不会使用而已。
附方:《外台》走马汤
治中恶心痛腹胀,大便不通。
此方也属于温下法,与大黄附子汤相似,治里寒实。
如果心腹胀、憋闷,大便不通,此方有用的机会。如果药后泻的厉害,喝二两冷水,马上就会止住。
附方中还有《外台》乌头汤,治寒疝腹中绞痛(绕脐痛)。这与正文的大乌头煎类同,附在文后意义不大。
至于《外台》柴胡桂枝汤,治心腹卒中痛者。这个不是寒疝(里证)的腹痛,而是柴胡证的腹痛。附在寒疝篇是文不对题,可以参考。
【宿食病】
宿食,停在体内不去,反而为害,故又称为食毒,属于人体自身中毒。
大多由于不善摄生、饮食无节,致肠胃机能障碍,或宿食不消,或大便秘结而使废物不得及时排出,而促使毒物被人体吸收,因而造成自身的中毒。
人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
寸口脉浮而大,浮主热,大主实,实热之象。按之涩,是血不足。尺脉又微又涩,微是亡阳,就是津液虚,涩是血虚。故知胃里有宿食,大承气汤主之,非此方莫属。
本条是宿食病较重的情况。先有宿食,谷气不布,不能化生津液,造成了津液、血两虚,如不早下之,养痈成患,邪实正虚,人不任药,反而下不得了,人就有死亡的可能。
脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。
脉数而滑,是里有实,宿食之脉。宜大承气汤,也可用它方。
本条是宿食病较轻的情况。脉滑,是血充足不虚之象。所以只有宿食,正气尚足。
下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
下利,则有所去,应该能吃饭。如果下利不愿饮食,一般就是里面还有宿食。噤口痢除外(不欲食,食即吐)。可以用大承气汤等下之。
宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。
上脘就是胃的上端。本条是简约的写法,只有这个证还是不够的,必然有气往上冲,温温欲吐的感觉,才能用吐法,顺其势而吐之。
脉紧如转索无常者,有宿食也。
脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。(一云寸口脉紧)
本条仅是解释紧脉与宿食的相关性。
按起来经按(经得起按)叫紧,松驰叫缓,二者是相对的。转索无常,就象按着一条转动的绳子,高低起伏,这就是滑脉,表明血液充实,上下流利。二者合起来,脉既紧且滑的,有宿食。
不是紧脉就有宿食,脉紧又滑(转索无常)才是有宿食。
如果无头痛风寒,只是紧脉,则肯定胃中有宿食不化。脉紧,又有头痛风寒,既是宿食之脉,也是表证之脉,不可不知。
【五藏风寒积聚病】
本篇看题目,首先,认为五藏疾病就是风寒,这是有问题的;其次,用五藏来辨证的方法,不是张仲景的六经八纲辨证,对照全书看,这不像仲圣的手笔,可能是王叔和等人撰写的添加到书中。
看各条文,有些讲法有问题,有些是抄录其它六经的段落或片语,很不完全,也不成系统,有勉强拼凑的意味,对指导治疗的意义不大。
各五藏病条文与治方缺乏系统的对应和联系。全篇只给出了两个方子,麻子仁丸条文是从阳明篇抄下来的;甘姜苓术汤是从桂林古本《伤寒杂病论·卷第五·寒病脉证并治第十二》抄过来的,但条文的内容不同,现转录如下可以互参。这个方子还是很常用的,很好的方子。
金匮本:
肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。
这病称为肾着,是针对腰是肾的部位所言,其实腰与肾没有关系。条文所讲的,身体重、腰中冷、如坐水中、形如水状、反不渴、腰以下冷痛、腹重如带五千钱等这些话,实际上说的就是水气病,是水湿之气停留在腰部以下到腿部,包括所谓的关节炎。原因是汗出时贪凉、饮冷,汗不得出,闭塞在里头,“久久得之”。以甘姜苓术汤主之。本人实践,此方很好,治寒湿的关节炎也很有效,一般不超过五副即可痊愈。临床遇到腰痛,只要是腰部凉、四肢沉重的,准有效。方中之术用苍术更好。
但是,这个方治腰痛、包括关节痛,从六经来说,是太阴病波及到少阴,方法是治从太阴(三阴合病,治从太阴)。若是其它经的腰痛,还需要辨证论治{详见伤寒演绎(19)腰痛一篇}。
桂林古本:
寒之为病,肾先受之,其客于五藏之间,脉引而痛。若客于八虚之室,则恶血住留,积久不去,变而成著,可不慎欤!
寒病,骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背颈项引痛,脉沉而迟,此寒邪干肾也,桂枝加葛根汤主之;其著也则两腘痛,甘草干姜茯苓白术汤主之。
“八虚之室”,指人体的八个关节,即两肘、两腋,两髀、两腘,是五藏藏邪的所在之处。
《灵枢·邪客》:“人有八虚,…以候五藏,…肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘。凡此八虚者,皆机关之室,真气之所过,血络之所游。邪气恶血,固不得住留,住留则伤筋络骨节机关,不得屈伸,故拘挛也。”
【痰饮病】
人有四大实证:气滞、血瘀、水饮、宿食(包括宿便)。
“物必先腐,而后虫生”。
人先有四大实证,正气必虚,抵抗力下降,才有外邪“乘虚而入”。外邪引发内实,相互勾结为患,人则病,占十之八九。
纯粹的外感证是很少的。
四大实证中,水饮为其一。
因为其表现形式变化多端,仲景将水饮分成了湿、痰饮、水气、黄疸几篇分别进行论述。但其本质都是一个东西,水。
本篇专论对痰饮的理解。
《金匮·痰饮咳嗽》篇中,言及痰饮之症状甚多。概括起来有:
喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛,身体疼重,口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆,目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等。
对于痰饮的治法,仲景的基本大法是“以温药和之”。
痰饮,古称淡饮。
仲景对痰饮的论述,分为三个角度。
首先,从所在部位看,分为四类:
痰饮、支饮、悬饮、溢饮。
痰饮,停在心下,或向下走肠中;支饮,逆冲胸肺、头面;悬饮,在胁下;溢饮,在体表,四肢。
其次,从平时表现看,分为二类:留饮与伏饮。
平时可见的是留饮(坚满);平时不显的是伏饮(发作时咳剧身动)。
留饮在胃部(痰饮),对应背部“寒冷如手大”。
留饮在胁下(悬饮),痛。喘气、咳唾或打喷嚏时加剧,或引起心口窝也痛(“痛引缺盆”)。
留饮在胸中(支饮),气短、渴。
留饮在四肢(溢饮),关节痛。
伏饮在膈上(支饮),表现为痰(浓稠),而非饮(稀薄)。
平时不显,只是“满喘咳吐”。
一遇天气变化,外感,风寒诱发,就会发作(所谓“老年气管炎”一类病)。平时的胸满,喘,咳嗽,呕逆加剧(咳剧身动),伴有外感的淌眼泪、流鼻涕、打喷嚏、发热恶寒、背痛腰疼。
归纳起来就是“外邪内饮”,小青龙汤证。
第三,从五藏(五行)的角度看,分为五类:水在心、肺、脾、肝、肾。
五藏各有所主,故说水在心、肺、肝、脾、肾。实际并不在,只是影响到了心、肺、脾、肝、肾。
水在心,并非是水进入了心藏,而且痰饮(水在胃)波及到了心。
“心下坚筑”,心下坚,还是指胃;筑是心悸,心跳的厉害,是痰饮影响到心藏的反映。
水在肺,是支饮波及到了肺,故“吐涎沫,欲饮水”。
水在脾,是溢饮(四肢)与痰饮(胃)共在,波及到脾。
“少气身重”,少气是水停心下(胃),压迫横膈膜,故短气;身重,是四肢有水,而脾主四肢,故说“水在脾”。
水在肝,是指悬饮。
“胁下支满”,胁下,是肝所主部位,故言“水在肝”。
“嚔而痛”,打喷嚏也是引痛,与“咳唾引痛”的道理一样。
水在肾,原文说“心下悸”,这肯定是错的,应该是“脐下悸”。因为心下属胃(脾),脐下才属于肾所主部位。
脐下有水,所以跳动。肾主脐下,故言“水在肾”。
以上从三个角度,讲的都是一件事---痰饮。
一、痰饮
痰饮,是指水在胃、肠的部位。
痰饮又称涎沫。浓稠的叫痰、涎,稀薄的叫饮、沫。
痰饮病的原因,内因是胃虚;外因是是吃饭少,饮水多。
“病人饮水多,必暴喘满。” “凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。”
痰饮的治疗原则是:
“病痰饮者,当以温药和之。”
痰饮病的本质是水,所以都要利小便,从小便排出为主。
1、苓桂术甘汤(肾气丸)
“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”
这种情况是轻证的胃中痰饮,只表现为气短。
两方并列的,以前方为主。实际中也是苓桂术甘汤证多见,也有肾气丸证。
此处,利小便去微饮,两个方的作用是相同的。但二方应用是不一样的,各有其适应证,应注意区别。并且,苓桂术甘汤治疗的是实证,肾气丸治疗的是虚证。
本方是“当以温药和之”的代表方。它主治胸胁支满、目眩的心下(胃)痰饮。
心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。用本方既能温中,又能去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮,往往会出现气被饮阻,故以本方消除水饮,使从小便排除。
现代运用本方范围颇广,如用治风心病、肺心病、冠心病、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等。前提是病之辨证属于温阳化饮者。
2、甘遂半夏汤
“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”
此条叫留饮,是因为“坚满”,胃部按起来很硬,像石头似的。实际上还是胃中的痰饮,程度比一般的痰饮更重,表现为坚硬。故用甘遂为君,大力下水。
扩展应用上,胡希恕老曾用此方治疗过肝癌腹水者,效果很好。
本方亦曾被用治幽门梗阻,久泻不愈等。
方中炙甘草,有的版本无,因为甘遂反甘草。
实际上,因为甘遂性猛,与甘草合用则可“相激相成”。看仲景的方药就可知,所谓的“十八反”是后人编的,没道理,不可信。
3、已椒苈黄丸
“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,已椒苈黄丸主之。”
这是典型的痰饮重证。除腹满、口舌干燥外,还可能听到肠中有流水声。
此方是丸剂,对治慢性病的痰饮。一般用汤剂就行。
方后的加减法,是后人添加,没有道理。
扩而展之,此方也可以治疗腹水。
二、悬饮
悬饮是水在胁下,痛。
喘气、咳唾或打喷嚏时加剧,或引起心口窝也痛(“痛引缺盆”)。
此证值得留意者有二:其一,应与柴胡证进行鉴别;其二,应与杂病胁痛进行鉴别。
与柴胡证进行鉴别:
柴胡证有两大主证(寒热往来,胸胁苦满)。此证与柴胡证都可有“寒热往来”,在这一证候上无鉴别意义。然而在胸胁部证候上,却是迥然有别。柴胡证为“胸胁苦满”,此证为“胸胁苦痛”。大凡胸胁苦痛者,便“不可误认柴胡证。”
因此可知,此证与柴胡证之鉴别,其关键之处,还是在“苦满”与“苦痛”上见分晓。
与杂病胁痛之鉴别:
杂病胁痛,有胀痛、刺痛、隐痛等类型;此证之胁痛,为牵掣作疼,不移动体位则疼轻,或竟不疼,一旦移动体位(如转侧、咳嗽、深呼吸等)则疼如刀割。
“脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。”
甘遂、芜花、大戟三味,都是下水的峻药,也都有毒,方子的关键在用枣保护住脾胃,要注意得下利后即停药。尽管如此保护,脾胃仍然也有伤害,所以要“糜粥自养”,喝小米粥恢复脾胃的功能。
此方治水最烈,用其它治水方无效的,都可用本方。也不只治胁下,只要是“悬“在身体某一部位的水都能治,如胡希恕老用治胸水、肝炎腹水等,可效仿。
附:时方
1、香附旋复花汤证
见于《温病条辨》下焦篇第41条:“伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之。”
吴氏自注云:“伏暑、湿温,积留支饮,悬于胁下,而成胁痛之证甚多,即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积,非峻攻不可;此因时令之邪,与里水新抟,其根不固,不必用十枣之太峻。”
换言之,香附旋复花汤证与十枣汤证,都属于悬饮胁痛证,只不过有轻重之殊而已。
2、控涎丹
对于十枣汤证,若身体虚弱,恐十枣汤猛峻,也可用控涎丹。
若无外证、里证,本方也可用治渗出性胸膜炎、胸腔积液。
3、豁痰丸
悬饮留伏,郁遏化热,酿成稠痰,壅滞肺窍,导致呼吸衰微,清气难入,是悬饮之变证,也是危证,可用豁痰丸。
此方轻清润降,豁痰涤饮,清热保津,看似平淡,实则奇妙。尤妙在重用竹沥一味,荡涤痰热之窠臼,开通饮热之胶结,功专力宏,迥胜于同类药物。
三、溢饮
溢饮是水在体表、四肢。
“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”
溢饮在表,就有表证,应当汗解。
两方并列,大青龙汤为主方。
大、小青龙汤证都是“外邪内饮”,都能发汗祛水气。在这点上,二方作用相同。但实际上,二方应用不同,区别在于有无内热。
大青龙汤证有脉浮紧、口干渴、恶寒、身疼、无汗、烦躁。
其中口干渇、烦躁是因为内热,故用石膏。
有些流感、急性热病初期、支气管炎、支气管喘息、肺炎、大叶性肺炎等,证属饮而挟热者,是大青龙汤证。
小青龙汤证则不然,没有内热,所以口舌不干,不渴,也无烦躁,故不用石膏。
其主证表现为发热、恶寒、身疼、咳嗽、喘息、干呕等。
有些支气管哮喘、百日咳等,属小青龙汤证。
四、支饮
支,从下往上叫“支”。
支饮,就是痰饮发生于胃,逆行往上冲,经胸膈膜、肺部,上冲到头面,甚至脸肿,眼泡肿。
1、苓桂术甘汤
“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”
心下指胃,此方主要治胃中有水,而逆冲胸、头面,导致头沉,头晕目眩。
眩晕一证,病机不同,要区别治疗。
苓桂术甘汤证,是比较多见的。其作为经典之方,要把握“起则头眩”这一特征。也就是,在起立时头晕目眩,而平卧时则缓解。具有非常明显的体位性特征。
晕车,有的也是轻度的苓桂术甘汤证
2、木防已汤
“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防已汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
“膈间支饮”,这是指逆冲至胸膈膜间的支饮,以木防已汤治疗。
如果是虚证,则愈。如果三日后又复发,说明是实证,用木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤治疗。
有些心源性喘息、腹水,辨证属于木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤证。
如果是有虚(心悸、心烦)又有实(大便秘结)呢?就用二方合之治疗,一方二法。
对于胸膈膜一带位置的水肿,此方都可以治疗。如心藏性的水肿。
此证,有用吐法、下法,未治愈的,说明不是一般的积食或里实,而是有痰饮在膈间,以木防己汤为正治。
有些肺心、风心,类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等,属膈间有支饮者,也是木防己汤证。
3、泽泻汤
“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”
这也是胃部支饮,水气逆冲头面,导致头沉,头晕目眩。
泽泻汤的头晕目眩,与“起则头眩”的苓桂术甘汤证不同,它不受体位的影响。不论平卧,还是坐立,都不敢睁眼与转头。
晕车、晕船,几乎都是泽泻汤的治疗范围。
泽泻偏寒,伍以偏温的白术,二药又均治眩晕,相得益彰。
茯苓也是治水药,也治眩晕,但力量不如泽泻、白术,故此方不用茯苓。
但茯苓可治因水而致的心悸,泽泻、白术则不行。
这是三种利水药的区别。
4、厚朴大黄汤
“支饮,胸满者,厚朴大黄汤主之。”
厚朴、枳实、大黃,是小承气汤的组方。把三味药加量,就成为另外一个方子,厚朴大黃汤。但是,方中大黃用六两,实际中要减量使用,不可死于句下。
此方是对治支饮逆冲至胸部,只表现为胸满。
5、葶苈大枣泻肺汤
“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”
也是支饮,痰饮从胃产生,逆冲入肺,所以“不得息”。喘咳而不能平卧,短气呼吸困难。
这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈,泻肺之满,泄气之闭,配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。
甘遂、芜花、大戟、葶苈,都是泻水峻药,均可泻胸水。但个性不同,唯葶苈可以泻高处的肺中之水,其它则不行。
桂枝、半夏、白术、生姜、茯苓、猪苓、防已、椒目、大黄等也是祛水药,但不如上述几味力量大。同时,所主层面和原理也不同。这是药物共性与个性的差别,不可混用。
此方与甘遂大枣泻肺汤道理一样,也是以大枣保护脾胃,同时为泻下补充能量。
6、小半夏汤
“呕家本渴,渴者为欲解;今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。《千金》云,小半夏加茯苓汤。”
桂林古本论述本条:
“支饮,口不渴,作呕者,或吐水者,小半夏汤主之。”
此是胃中支饮上逆食管而呕,或吐水。
不渴,说明了支饮是随吐随聚,必须用小半夏汤。
7、小半夏加茯苓汤
(1)“先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。”
(2)“卒呕吐,心下痞,膈间有水,呕眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”
(3)桂林古本论述本条:
“膈间有水气,呕、吐、眩、悸者,小半夏加茯苓汤主之。”
上条小半夏汤是胃中支饮上逆食管而呕,或吐水。
本方(1)是先有渴,喝水后不化,停在胃里,上逆食道而呕。(2)、(3)是痰饮既沿食管上冲导致呕吐,又上冲胸膈之间及头面,还影响到心藏,增加了目眩、心悸之证,故加茯苓。
亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎、幽门痉挛、顽固性呕吐等有此方证者。
8、小青龙汤
伤寒云:
“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。”
解读该条,表达顺序应该调整为:
伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或喘者、或小便不利、少腹满、或渴、或利、或噎,小青龙汤主之。
(小青龙汤证后面的加减法,不是仲景的东西,不必考虑)
金匮云:
“咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之。”
小青龙汤证是典型的伏饮类的支饮。
心下有水气,就是痰饮,平时不显(伏饮),一遇外感就上逆(支饮)发作。这就是典型的外邪内饮。
服用小青龙汤后,可能出现变证的相应治方:
(1)桂苓五味甘草汤
“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者;与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”
服了小青龙汤后,“多唾”是说还有痰饮,病还没有好。“口燥”是说痰饮比原来少了,病虽然没好但有好转。“寸脉沉”,是里面还有水。“尺脉微”,是无阳,没有津液,也就是说血不足。缺血,不能达四末,所以“四肢厥逆”、“手足痹”,显露出病人的虚相。“气从小腹上冲胸咽”是说,虽然胃里的痰饮少了,但是肠内下边还有水,所以随气冲而上泛。“其面翕热如醉状”,胃中痰饮少了,就有热量了,所以脸红。“因复下流阴股”,水伴随气上冲一阵,又流下来不冲了。“小便难,时复冒者”,水往下流一阵子,又往上冲,所以小便难、头晕眼花。
以上诸多变证,主要的、急迫的问题就是气上冲,反复上冲。所以,“与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”
这个方子的方根是治气上冲的桂枝甘草汤。因为伴有水上冲,再加茯苓降水,五味子止咳。
(2)苓甘五味姜辛汤
“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。”
吃了桂苓五味甘草汤后,“冲气即低”,冲气好了,但是“而反更咳,胸满者”,反而咳嗽更厉害了,又胸满,用此方(去桂加姜辛配合五味子)治其咳、满。
(3)桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤
“咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止老,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。”
吃了上药,“咳满即止”,但又“而更复渴,冲气复发者”,又渴了(姜辛温热所致),冲气也复发了。但是这个“冲气”,非彼“冲气”,而只是水饮上冲,不是气冲。“服之当遂渴,而渴反止老,为支饮也”,吃了药当时渴,过一会儿又不渴了,是因为支饮的缘故。“支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水”,支饮病,冲上头时,一定会眩冒。水上冲,也必呕。这时加半夏就行了,可以祛水饮。
所以,此方即上方加半夏。
(4)苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”
喝了上药,“水去呕止”,头晕眼花、呕逆好了,但身体有浮肿了,加杏仁即可,因为杏仁也是祛水的药。浮肿本应该用麻黃发之,但由于人虚,血少,所以不能用麻黄来发,而用杏仁代之。如果用麻黃,“必厥”。
此方即上方加杏仁。
(5)苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
“若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之。”
吃了上药,脸红,是胃热上冲,再加大黃清胃热。
此方即上方加大黃。
五、合病
指痰饮的四类有合并者。
1、五苓散
“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”
桂林古本论述本条:
“病人脐下悸,吐涎沫而头眩者,此有水也,五苓散主之。”
“痩人,脐下有悸”,是肠中有水,属于痰饮;“吐涎沫而癫眩”,是胃中支饮,逆冲食道而吐,又冲头面而“癫眩”。
这是痰饮、支饮合并病。
癫,是癫痫,就是羊痫风。发作起来口吐白沫,抽风,眩冒,不省人事。这里是指水饮造成的。也有瘀血等其它情况造成癫痫的。
五苓散方,源于泽泻汤去生姜、甘草加猪苓。
泽泻汤主治胃虚(胃反)兼有停饮。去掉健胃的姜、草,加猪苓增强利水能力,即五苓散方。主太阳表虚证兼见心下(胃)停饮、小便不利。
晕车,大多数是因为上焦有水。乘车颠簸,就想吐出来。轻度的晕车,有苓桂术甘汤(起则头眩)证;较重的晕车,有五苓散(口渴、小便不利)、泽泻汤(冒眩)证。
五苓散不仅治疗小便不利,对于小便太多的尿崩(伴有口渴),也能治疗。
原理也是体内有停饮不化,身体得不到水的补充,所以特别口渴。而喝下去的水不能气化吸收,反而从代谢的道路又排出去了,所以就不停地喝水,不停地口渴。
脑积水,这就是水积在了头部,也是五苓散的主治范围。
小孩的假性近视,很多也是水停在头部造成的。用五苓散把水排掉,可能就好了。
皮肤湿疹,也是水停留在皮下了,造成水肿,引起汗液的不正常排放,湿疹就形成了。甚至,有些尖锐湿疣也是这个原因造成的。也可以用五苓散治疗。
五苓散的作用还要比上述广泛的多,凡是体内有痰饮、水气、湿气等犯于上,逆于中、动于下的表现,均可使用。
诸如胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等辨证属水饮内停者,也可使用。
2、《外台》茯苓饮
“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚气满,不能食,消痰气,令能食。”
胃虚有痰是痰饮,逆冲食道而吐水,又逆冲停在胸中,为支饮。故病机是痰饮合并支饮。
此方治胃虚停水停食、不能吃东西、胃不舒、疼痛等,是治疗胃病的常用方。
加减法:
有打嗝、嗳气,增加橘皮用量;
有恶心,加半夏(合小半夏汤)。
3、十枣汤
(1)“咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主义。”
此为悬饮合并支饮。
悬饮一般是疼,也有咳的情况。
咳,是水在肺,属于支饮,咳嗽,烦闷、胸痛,常有不治卒死的。
脉弦,主少阳,水在胁,是悬饮。
十枣汤主悬饮,也治悬饮合并支饮。胸肺之水也是“悬”。
(2)“夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。”
“咳烦”,是支饮;“胸中痛”,是悬饮(悬饮内痛)。
此条也是悬饮合并支饮,但病情更加严重,虽不至卒死,但咳嗽长久不愈,胸中痛。
有些渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎、肾性水肿等,也是十枣汤证。
六、归纳
总之,痰饮之治,“温药和之”为总原则。各个治法基本上亦守此原则。
上述各方可大致归类为:
温:如苓桂术甘汤、小半夏汤。汗:如小青龙汤、大青龙汤。
下:如厚朴大黄汤、己椒苈黄丸。
利水:如苓桂术甘汤、泽泻汤。
破水:如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤。
攻补兼施:如木防己汤。
【咳嗽病】
咳嗽,分开咳与嗽看,大约分咳、嗽、咳嗽三种类型。如果是通过气管的震动,把气管里面不干净的气体、黏液、痰排出来,这叫咳;通过逆向运动把食道和胃里面的黏液排出来,那叫嗽;咳嗽,是二者兼而有之。所以从部位说,咳是肺部的病,嗽是胃部的病。所以治咳要治肺,治嗽要治胃;脾为生痰之源,肺为储痰之器。
仲景在《金匮》中,将咳嗽分列入《痰饮咳嗽病》和《肺痿肺痈咳嗽上气病》这二篇之中,是将咳嗽一证,按病的性质进行了区分。但是,咳嗽一证的本质,总是反映了内有痰饮这一要点,有与寒合,有与热合,即有寒热不同的问题。
湿、水气、痰饮,本质上都是水,它们只是存在的形态(气态、液态、固态)不同。湿最轻,气态;其次水气,液态;再次痰饮,半液半固态。所以,仲景分了《痉湿暍病》、《水气病》、《痰饮咳嗽病》三篇分别论述之,又与咳嗽有关的《痰饮咳嗽病》、《肺痿肺痈咳嗽上气病》二篇相联系。此五篇均关系到了“水”,宜合看。
久咳数岁,其脉弱者,可治;实大数者,死;其脉虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。
咳嗽好几年了,人也虚了,脉应该弱,可以治愈;如果脉是实、大、数,说明病的太厉害,正不能胜邪,非死不可(这也是一般规律,不只是咳嗽),特别是老人。咳嗽几年了,脉虚者会出现头部象戴个大帽子似的,甚至眩晕,这是原来胸中就有支饮的原因,是水毒引起的,按支饮治疗即可。即引出下条的小青龙汤。
咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之。
这就是上条所说的久有支饮之人,平时不显,遇到风寒诱发就发作了。表现的就是《伤寒论》中所讲的“心下有水气,或咳或喘”等这些病,甚至于“咳逆倚息不得卧”,靠着桌椅还行,就是不能躺下,否则水更加往上压廹。这就是小青龙汤证,外感加内饮。
青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
小青龙汤服后,“咳逆倚息不得卧”好转,但岀现吐痰多了,口也干燥;吐痰这是痰饮排出过程;口燥了是体内水饮少了,是吃小青龙汤的一种效验。寸脉沉是里还有水,尺脉微是阳虚,也就是缺乏津液,说明血不足,血虚。血虚不达四末,所以手脚冷、手足痹;这是吃了小青龙后虚相毕露的情况。同时,支饮病胃中水虽然祛了,但底下的水还往上来,必然要伴随气冲才能上来,所以“气从小腹上冲胸咽”,脸红热如喝酒醉了的状态,气冲然后复又返回到底下,复而又上冲;水气上冲时必然小便难、头晕,与茯苓桂枝五味甘草汤,以治其当前最要紧的气冲。
此方的方根,就是治疗气冲心悸的桂枝甘草汤,加茯苓治水饮、眩晕、心悸;加五味子治咳。
冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。
吃了苓桂五味甘草汤后,冲气降低了,咳又厉害了(痰又到了胸肺部),又增加了胸满(痰饮聚集到了胸部),用苓桂五味甘草汤去桂(气冲降了,故去掉)加干姜、细辛,温中散饮以治咳满(病痰饮者,宜用温药和之)。五味反佐姜、辛,是最佳搭档。
咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。(桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤)
吃了上药(苓甘五味姜辛汤),咳满好了,是胸肺痰饮已祛。同时,由于姜、辛之热,刚吃完药又渴了;过会儿又不渴了,因为是支饮病;冲气又来了,但这不是桂枝证所主的“气”上冲,而是水饮往上冲逆。如果是支饮病,水往上来,应当眩晕,人也必呕,那么加半夏降逆,同时祛水饮就行了。就是苓甘五味姜辛夏汤。
水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。(苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤)
吃了上方(苓甘五味姜辛夏汤),水饮祛了,呕也止了,但身体有浮肿了,正招儿应该是用麻黄袪水肿,但是人血虚,所以加杏仁代替麻黄就行了。杏仁也是祛水药,用在人虚不能大发汗的此处祛水,正恰好。如果人虚用麻黄,必四肢发冷而厥,因为血虚在先,而麻黄是发阳气而耗血的原因。
若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之。(苓甘五味加姜辛半杏大黄汤)
若有“面热如醉”,是胃有点热,而上冲头面,稍加点大黄利热就可以了。大黄少用利热,多用则泄。
以上这一连串的方剂,都是因小青龙汤证(外感内饮)痰饮咳嗽的细微变化而衍化出来的一系列方剂,非常精彩!不但常用、实用,更表达出了方子的来源,单味药物的作用,和相互之间的配伍。辨证论治必须要辨到具体的方子上,具体哪一味药物上才行啊。
比如,桂枝甘草治气上冲、止心悸;茯苓祛水、止悸、治眩晕;眩晕用泽泻、术;杏仁利水不发汗;半夏下气止呕;大黄少用利热;姜、辛配五味温中散饮;等等,值得反复玩味,意义深远。
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。
这条是本篇总结。
“先渴后呕”,先是口渴,喝了水又吐出,说明胃气上逆而不能化水,所以吐出。小半夏加茯苓汤主之。
半夏下气,生姜温化痰饮,茯苓止心悸。
小半夏汤有生姜,
化痰降逆基础方,
主治痰饮呕吐证,
若加茯苓效力彰。
~~~~~~
以上仅仅是《金匮》对小青龙汤证的咳嗽的论述。仲景是想以此太阳病小青龙证的外感内饮这一例子,阐述对咳嗽一证的辨证论治过程,来启发后人。正所谓大匠示人以规矩,而不能使人巧。
咳嗽作为客证,《黄帝内经》讲“五藏六腑皆可令人咳”,《伤寒论》六经各病中也都有出现,尤其以少阳病小柴胡汤证尤为多见(火热多喘,水寒多咳)。
因此,仅凭咳嗽一证,是无法着手进行治疗的,必须寻求到其它几个主证,方能进行辨证论治。
实际上,咳嗽一证,无论主证、客证,内多有痰饮水气。
碰到咳嗽,首先要辨明的一件事,就是它是主证还是客证。若为主证,则要作为辨证之一的依据;若为客证,则在辨证时不予考虑。
主证客证的区别是:是否连续而持久地咳嗽。
仲景在《伤寒论》中,对于咳嗽一证作为主证之一的方子,典型的还有:小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、越婢加半夏汤、射干麻黄汤、皂荚丸、半夏厚朴汤、麦门冬汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、《千金》生姜甘草汤、《外台》桔梗白散、《千金》苇茎汤、瓜蒌薤白白酒汤。
如有病咳嗽,又是主证,即可在此小范围之内寻觅脉证并治。
其中,半夏厚朴汤的条文主证中,虽然并无咳嗽一证,但是“炙脔”一证,实际上就是痰、气互结,所以才是吐之不出,呑之不下,临床称之为梅核气,本质上也是水气病与情志病的气滞互相结合在一起,故也列入其中。
泽漆汤、葶苈大枣泻肺汤也是如此,虽未言咳嗽,也是痰饮在内。
各方的主治条文如下:
小青龙加石膏汤
肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。
在小青龙汤证的基础上,又有热,所以不汗出而烦躁、喘。烦躁,是石膏的应用指征。
老年人气管炎用此方很多。
注意与大青龙汤证(特别恶寒)的区别。
葛根汤也特别恶寒(整部伤寒论,特别恶寒的两个方剂:葛根汤、大青龙汤),但无烦躁。
厚朴麻黄汤
咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。
条文是简约的写法。
此方实际上与小青龙汤类似,主治也差不多,不同点是去了桂芍(特别是桂枝),反而加了石膏,所以此方发汗作用降低,但也治烦躁;又加了厚朴、杏仁,所以偏于治喘。一般来说,比小青龙汤平稳很多,其它方面大同小异。
也就是说,小青龙汤证,如果无须大发汗,而偏于治喘这方面多,可以用此方。
泽漆汤
脉沉者,泽漆汤主之。
本方条与上条可以连续看,是里重表轻。上方为阳证,此方为阴证。脉沉,即为阴证,重在里饮,也可以用麻黄附子细辛汤。
本方常见一些百日咳,喘息病等。
越婢加半夏汤
咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。
“咳而上气,此为肺胀,其人喘”,也是外邪内饮。
目如脱状,就是眼球突出的像要掉岀来一样。这是咳喘太厉害了,甚至眉棱骨都痛。这是此方应用的指征。
越婢汤本来就是治风水的方子(外邪内饮)。又加半夏,增加了下气祛水的力量。
现代的支气管哮喘、喘息性支气管炎,都可以使用该方。轻者,可以用小青龙加石膏汤。
大塚敬节先生用小柴胡汤合半夏厚朴汤,治疗支气管哮喘。
射干麻黄汤
咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。
此方也是外邪内饮,主要特征是痰鸣。对于外感又有哮喘,只要没有热,即可用此方。如果有些热象,可以加石膏使用。
皂荚丸
咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。
此方一味皂荚,就是祛痰。因为痰盛,没完没了地吐,而且胶黏,特别多,以至于不能躺下。急则治其标。所以,先用此方祛痰治标,然后再讲善后之治。
半夏厚朴汤
妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。
条文也是简约的写法。
没有外感,只是内有饮,又有气滞(比如生气等情志造成),水气互结于咽中。方中有厚朴,肯定有“胸满”一证,或有腹满;气结滞,不但在嗓子,胸部、心下也觉得不痛快;其它药半夏、茯苓、生姜、干苏叶是温中祛饮。
胡希恕先生治疗单纯的痰饮,喜用此方。
麦门冬汤
大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。
“大逆上气”,《医宗金鉴》说“大”应为“火”之误,胡希恕先生也遵此说,都是认为有热。但大塚敬节认为就是“大”,是重度气逆之意。
此方以重用麦冬为君,是甘寒养阴之方,用治肺痿(肺结核)中期之病。使用指征主要是大逆上气、咽喉不利。
对于喑哑不出者,百合固金汤最为有效。
同类之方,还可以用炙甘草汤、竹叶石膏汤等。但是,这几个方,只能治疗中期的肺痿病。对于初期的肺结核病,《金匮》一书未提;对于末期的病,这几个方也都是无能为力了。
葶苈大枣泻肺汤
肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。
此方治疗肺痈在初期,只是痰黏壅盛,脓还没有形成但将成阶段。若到了吐脓的阶段,此方就不能用了,要用桔梗汤。
葶苈大枣泻肺汤与皂荚丸,都可以祛痰,但葶苈还有些治咳嗽的作用。
桔梗汤
咳而胸满,振寒,脉数,咽干不喝,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。
这是真正的肺痈正方。
振寒,就是哆嗦,是酝酿脓的时候。脉数,是里头有热。咽干,是热在肺,上蒸所致。不渴,是胃中无热。
桔梗的作用就是排脓排痰。除了桔梗汤,也可以用排脓㪚、排脓汤、《千金》苇茎汤、《外台》桔梗白散等。以苇茎汤最好。
《千金》生姜甘草汤
治肺痿,咳唾涎沫不止,咽燥而渴。
该方以肺痿频频吐痰,咽喉干燥而口渴为应用指征。
该方与甘草干姜汤证(肺中冷,咳嗽而不渴)相反,是上焦肺中有热而咳嗽、口渴。
《外台》桔梗白散
治咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。
该方用于肺痈实证(体力较强者),效果惊人(肠痈也可以用)。但对于虚证(体弱者),或许有生命危险,最好还是用桔梗汤,或桔梗白散。
《千金》苇茎汤 治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。
方中“瓜瓣”,现在就用冬瓜子,用于解热。
“咳有微热,烦满”,是偏于有热,用此方很好。
“胸中甲错”,是内有瘀血。此方(桃仁)具有祛除轻度瘀血的作用。
瓜蒌薤白白酒汤
胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。
脉随心动,心一跳,脉一动。“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,就是说脉又迟又数,完全相反,这是不可能的。这个内容,不是后人添加,就是传抄错误。仲圣有言,胸痹之脉“阳微阴弦”,反映上虚、下寒。虽然一个不及,一个太过,但二者跳的肯定是同步的,决不会一个慢一个快。
“喘息咳唾”,就是呼吸困难,又咳又吐涎。“胸背痛”,不但胸痛,也牵掣到后背痛。“短气”,就是气不足以息。
【消渴病】
消渴病,有不同的种类和原因,要区分。
1、气血俱虚
厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
这是厥阴病提纲,消渴的原因是气血俱虚。
由于厥阴病气血俱虚,所以要饮水自救;虚主要在上焦,所以寒往上冲,故“气上冲心,心中疼热”。胃本身没毛病,故知饥饿,但由于寒气上冲,故“饥而不能食”。蛔虫(古人多有)也是去寒就温,随寒气上冲到胃,故“食则吐蛔”。“虚则补之,实则下之”,虚证若用下法则“下之利不止”。
古人说的“消渴”,范围很广,也包括现在的糖尿病。但厥阴病的消渴证,不是糖尿病的消渴证。因为厥阴消渴不能吃东西,“饥而不欲食”嘛。
寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭。
这条是上条的继续。浮一般主表,也主虚,在此主虚;迟脉,一般都是血虚,所以说是劳,虚劳的劳。虚指气,卫气不足;劳指血,营气不足;所以,营卫俱不足。
古人叫血管以外叫卫,卫气;血管之内为营(荣),营血。营卫不利,津液虚,也可以导致消渴病。
2、胃热
趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。
“而大坚”是衍文,应该去掉。
趺阳脉侯胃,是脾胃脉,主消化系统。浮是胃气盛,数主热,能消谷化食。胃气盛,排斥水分,故小便频数,这是阳明病,胃气过盛而不和。小便数,肠胃水分被夺,大便一定要硬。水分大量丧失,人脱水就要消渴。
这个病就是消渴(上消、中消、下消)的三多证了(喝得多、吃得多、尿得多),是阳明病白虎加人参汤证,也是古代广义消渴病的一种,但也不能等同于现代的糖尿病。糖尿病是西医病名,说是内分泌问题,属于新陈代谢疾病,但致病原因致今不明。此病遗传也有,续发也有,总要辨证论治。
趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。
此条与上一条重复,可以看成是上一条的补充。
3、下焦虚寒
男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。
男子消渴,都说是肾虚,这不严谨,应该是下焦虚寒,下焦包括肾。
下焦虚寒,收摄功能弱爆化,不能管控小便,小便失禁,故小便多,丧失水分,所以消渴。
真正属于小便失禁的现代糖尿病,就是肾气丸证。但现实中很少。因为肾气丸是治疗阴虚证的(阴证且虚证),观其方药便知,而消渴病大多是偏热的。
小便不利者,有水气,其人苦渴,瓜蒌瞿麦丸主之。
“小便不利者,有水气”,跟五苓散是一个道理,小便不利,废水不出,新水不吸收,造成消渴。“其人苦渴”,一个“苦”字,又道出了与五苓散证“微热'消'渴”的区别:一是无热,不是阳证,而是阴证,故用附子;二就是渴的厉害。所以,与五苓散可谓是一阴一阳之方。
然而,观方用药,此方剂的主旨近乎于肾气丸:瓜萎根、薯蓣解渴、滋补;瞿麦、茯苓利尿;附子振奋机能,是阴证之药。
总而言之,此条方证的病机,也是下焦虚寒而使小便不利。下焦虚寒也能造成小便失禁,就是肾气丸证。所以这个方子近乎于肾气丸,方子配伍大致相同。区别在于:瓜蒌瞿麦丸更偏于解渴。
观方后说明,本条方证应该有腹中寒。所以,本条病机也是下焦虚寒,与肾气丸病机一样。
提示:病机虽然一样,但证不一样,所以用方也不一样,这就是辨证论治,而不能辨病机论治。这也是古中医与后世中医的分歧点之一。
瞿麦,形如麦,故名。《神农本草经》:味苦,寒。主关格,诸癃结,小便不通,出刺,决痈肿,明目去翳,破胎堕子,下闭血。
4、外邪内饮
脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。
脉浮、微热,肯定有表邪,营卫不利造成小便不利,废水不得排出,导致新水无法吸收,故消渴。宜利小便、发汗并举,五苓散主之。即所谓南窗不开,北风不入。
渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
本条是上一条的继续。渴的厉害,喝水太多,留于胃而不化,到一定程度,则“水入则吐”,这叫水逆,还是五苓散证。
5、阴虚生热
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。
没有其它证候,只是“渴欲饮水不止者”,是阴虚有热,可以用文蛤来滋阴解热止渴。
文蛤,是有花皮的那种蛤,与牡蛎类似,牡蛎也解渴。
6、上中消津液虚
渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
这个也是消渴的一种。渴欲饮水,是胃热上冲到口腔,导致津液也虚了。白虎加人参汤,就是阳明病热而不实,加上津液虚。
这个方子治疗现代的上、中消糖尿病很有效,最常用。胡希恕先生常加味瓜蒌根、牡蛎,有时也加大量的麦冬。此方是治疗糖尿病的主方,十有八九有效。
总结:
本篇比较全面地总结了各种消渴证:
小便不利,阳证用五苓散证,阴证用瓜蒌瞿麦丸;
小便失禁,肾气丸证;
消渴,无其它证侯,文蛤散证;
渴甚,口干舌燥,小便多,白虎加人参汤证。
【淋病】
在小便不利中,有一种小便艰涩,淋沥不通,甚至于小便时疼痛,有血。这一类型的小便不利,是有炎症,包括泌尿系感染。这不是一般意义上的小便不利,而是淋病。
古人说的淋病,不是现在说的那种瘴淋(传染性的梅毒)。梅毒,现代也趋增多趋势,西医打青霉素治疗,中医可以用猪苓汤,加入驱毒药。
淋家不可发汗,发汗必便血。
凡是丧失津液的病,都不能发汗。下焦有病,或有热的丧失津液,也不能发汗。血为汗之源,血虚发汗必伤阴血而便血。
小便不利,蒲灰散主之,滑石白魚散、茯苓戎盐汤并主之。
这个“小便不利”,当然是指淋病。三个方子在淋病里都是通用方,可以择一而用之。
脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之。
对于一般的淋病,或者是泌尿感染,这个方子运用最广,最好使。
一般泌尿感染都要发烧、发热,甚至于小便中有血(潜血),方中药物都是消炎解热的寒性利尿药(温性的术也不用),阿胶止血养阴治血尿。
运用时也加大量的生薏仁,三十克左右,也是寒性利尿的。有热疼的比较厉害的,稍加大黄,三克以下。
大黄这药,大量用走后阴,泄实通大便;小量用走前阴,不泄只除热。所以说大黄通利二阴。
淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。
这是石淋,就是膀胱结石,疼得相当厉害,里头有小石块。肾结石也是属于这一类的。
结石的治疗,也是利小便,偏热的(渴)用猪苓汤;有表证的用五苓散。疼的厉害,加大量生薏仁、少量大黄。
【水气病】
湿、水气、痰饮,黄疸本质上都是水,它们只是存在的形态(气态、液态、固态)、轻重不同。湿最轻,气态,与郁热合又小便不利就是黄疸;其次水气,液态;再次痰饮,半液半固态。所以,仲景分了《痉湿暍病》、《水气病》、《痰饮咳嗽病》三篇分别论述之,又与咳嗽有关的《痰饮咳嗽病》、《肺痿肺痈咳嗽上气病》二篇相联系。此五篇均关系到了“水”,宜合看。
湿,是最轻的一种,比如风湿关节痛等,都是里头有湿,只是看不出来而已。若再与郁热相合,又小便不利,必发黄疸。
痰饮,又分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种,重点在支饮。
水气,又分为风水、皮水、正水、石水、黃汗、里水六种。
师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。
风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;
皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;
正水,其脉沉迟,外证自喘;
石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
水气病有五种,风水、皮水、正水、石水、黃汗。
风水,是既有外感(脉浮、骨节疼痛、恶风),又有水肿。这就是太阳病,应该发汗治疗。
皮水,水在外所以脉也浮。脚肿,按之直坑。没有表证,故不怕风。腹中按之如鼓,是空而无水。不渴,病在表也应该发汗治疗。
正水(俗称胸水),是指水在上面的心下部位,就是胃部。水在里所以脉沉(沉为里,迟为寒)。水往上压迫横膈膜,呼吸困难而喘。
石水(俗称腹水),也是在里,故也脉沉。但水在下面,肚脐以下,故腹满。压迫不到上面,所以不喘。
黄汗,脉沉为里,迟为虚,所以汗出。水郁在外,四肢头面肿,病不解故郁而发热。有气上冲,所以胸满、疼痛。老出汗而热不退,是正不能胜邪。久久发热,必伤血分,而为痈疮之变。
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俛仰。
风气相击,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
脉浮是外感风邪,脉洪是津液充斥(与脉微弱相反)。正邪相搏,若邪强正弱,邪胜正,就发生瘾疹(荨麻疹之类),身痒,一挠一片,称为泄风,挠后变成伤,留疮,变成痂癞。若正强邪弱,则变成水,水饮内停,成为支饮一类的痰饮病,咳喘上气,俯仰困难(小青龙汤证之类)。
正邪力量相当,则外面发生水肿,特别恶风是表虚,即所谓“风水”,发汗就会好。不恶风,小便也不少,这种水肿是由于上焦有水,所以口中多涎,这叫黄汗。
黃汗不关乎外感,纯粹是由内而发之病。
寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。
视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。
寸脉沉滑,是里有水,又遭受外邪,所以有热,里水与外邪导致面目肿大,这也是风水。
外观来看,上眼泡浮肿,下眼泡像卧蚕。颈脉动、时时咳嗽是外感证,再指手足留坑,这也是风水。
总而言之,内有水气,外有邪气,就叫风水。
太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。
渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹。
胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。
痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为脾(余:应该是肺)胀。
其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
太阳病,脉浮紧,应该是骨节疼痛,现在反而不疼,反而身重而酸,不渴,发汗即好,这是风水(类似大青龙汤证)。如果恶冷怕冷厉害,是极虚之候,是由于发汗发得太厉害了。
渴,不恶寒,是皮水。必然身肿而冷,因为寒湿痹于外。实际上,无论渴与不渴,凡是没有外邪而身肿者就叫皮水。
里头憋闷,也满、疼,不能吃东西,反而满痛,一到晩上反而厉害,不能睡觉,这叫黄汗。黄汗病总是在胸胁这方面反应比较多。
骨节痛,咳喘,不渴,这是肺胀(脾胀是错的)。小青龙汤证、小青龙加石膏汤证都是属于这一类。
凡是肿,发汗就可以好。但是,渴、下利、小便数,都不能发汗。这个原则很要紧。
里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。
里水,身体面目黄肿,脉沉病在里,小便不利,是病水(里水)的原因。如果小便自利,这是亡津液,只能病渴,而不能病水。越婢加术汤主之。
除了前面说的五种水之外,另有一种叫“里水”。本条是从病因而论,就是小便不利,排不出去,大致相当于现代的慢性肾炎这种水肿。
里水,也是针对风水、皮水(均在表)而言,故名“里水”。《医宗金鉴》等改为“皮水”,是错误的。
越婢加术汤,不但治外边肿,也治里边肿,比如对肾炎的浮肿,是正治。治肾炎的腹水,百发百中,但治疗肝硬化的腹水则不行。肝腹水是先病血后病水,这种水病叫做血分为病。肾炎的那种水肿,它纯粹是气分为病,所以发汗、利水就可以好。肝硬化的腹水,是血分为病,光利水就不行,可以用大黄䗪虫丸,坚持用是有效的,古人也有用鳖甲煎丸的。
越婢加术汤,也可以治疗皮水,但是要有渴。如果不效,那就得用防己茯苓汤、防己黄芪汤一类的。
趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。
趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。
趺阳脉是侯脾胃的,正常应该是伏的。现在反而紧,是有积寒、疝气、癥瘕(癥是固定的,瘕是时有时无的痞块),说明是既有寒,又有水气的原因,所以腹中痛。有水气是不能下的,而医者误下,寒和水气反而上攻,造成胸满短气,是真的变成水了,要发作水证。
趺阳脉应该伏,现反而数,是有热,应该能消化,小便多。现在小便反而不利,就是由于小便不利影响外热不能除,而造成的脉数,就是五苓散证。如果不赶紧利小便,久之水越积越多,也要发作水病。
寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。
趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。
沉伏相搏,名曰水。沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。
寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。
少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。
这两条专论脉,不像是仲㬌的文法和口气,疑似脉论专家王叔和添加的。说的有些玄,有些不好理解,或许有错误。
脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。
凡是沉脉,都是里头有水,身体水肿、沉重。如果里有水,反而脉浮,是正不胜邪而外露,必死。
本条在临床上很有价值,提示里水(比如胸水、腹水)而脉浮者很危险了。
夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。
病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。
病水的人,目下有卧蚕,面目鲜泽,是里有水的一个要症。脉伏,是比脉沉更严重,就是沉脉的甚脉,比沉还沉,叫做伏。水在里头不能化生津液,所以消渴。
本条是说可以下的里水,包括正水、石水,即上边的胸水、下边的腹水。
问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
肠胃病下利后,胃气未复,津液丧失,想喝水,应少少给,若大量给水,如果小便再不利,里头非有留饮不可,腹满,外面肿。这种情况,依法非病水不可。如果小便自利或者汗出,则无问题。
这说明,里水与胃关系最切,胃虚才有腹水。所以,除了可下之证,一般来说,治疗上不要损伤胃气。否则胃更虚,水病不会好的,特此警戒。
心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。
水在心藏,组织里头也有水气,身体重。水自下而上压迫横膈膜,少气而喘,不能躺下。心阳之火为寒水所困,所以烦而躁。心火不能下交于肾,所以阴肿。
这说明心、肾两藏的关系是很密切的。心火不能下交,要病水;肾心不能上济,要病火。当然了,脾胃是上下交通的枢纽。
如果心火气衰,发生水气病,突出的表现,就是下边肿。心藏病的水肿,大概都在底下发生。
肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。
水在肝藏,腹大,不能自已转侧,就是肝硬化腹水。肝在胁下,必然胁下腹痛,牵连到中间的腹部也痛,都是指大腹。由于肝水不在胃,所以胃还能微微地化生津液,不像脾胃病一点都不能生,小便也通。
肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。
水在肺藏,因为“肺主皮毛”,“风伤皮毛,内射于肺”,所以因肺发生的水肿,身非肿不可,因为皮毛在外边。肺是水上之源,主气,通调水道,下输膀胱。所以因肺病造成的水病,使小便不通利。肺又与大肠相表里,故而下便溏。
脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。
水在脾藏,因为脾主腹,所以脾病水腹也大。脾又主四肢,所以四肢沉重。脾胃一家,脾病则津液不能化生。水在腹上迫,所以一定要少气,小便也难。
肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
水在肾藏,肾是水藏,主少腹。肾病水,少腹要大,肚脐以下为少腹,所以肚脐也肿。腰为肾之腹,故腰痛。肾也主水,它病了是没有尿的。寒水越下越重,所以阴下湿,脚冷。水气一点也不能济上,所以脸上反而瘦。
师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
对于以上五藏有水的情况,腰以下肿的,应当利小便;腰以上肿的,应当发汗。
治水如此,治其它病也一样,都是按照人体本能的趋势,因势利导。这是古中医治病的原则。
师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。
寸口脉沉迟,沉为里水,迟为寒,寒水勾结为害,胃气必定虚衰,水谷不化,所以趺阳脉伏。脾气衰,不能输送津液,所以要鹜溏;胃气衰,不能化谷,外面脉络必虚,水往外走,身体就要肿。胃气一衰,少阳的脉气不足,少阴的脉血不足,手少阳三焦是“决渎之官”,主“水道出焉”。三焦虚,水道不利,所以男子小便不利,妇女则经水不通。经水为血,血不利则影响水不通,故水与血分是有关系的。
问曰:病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经其下。
水病分血分和水分(气分),先停经,后有水病,是瘀血导致的水不利,这个病难治。先病水,停水导致经血不通而停经,叫水分(气分),这个好治,利水即可通经。
古人把水肿,分为气分和血分两种,治疗上要区别。气分纯粹是由于营卫不利,比如肾炎的水肿,只在气分,发汗利水就可以好。而血分,由于是先病血(瘀血)而后病水。有瘀血,血不利,也影响水不通,肝硬化产生腹水就是这个道理。因此,治疗上要血与水并治,只利水消肿了,但病也完全好不了,还要祛瘀。古人用鳖甲煎丸,现代店家备药不全,可以用大黄䗪虫丸代替,坚持用也有效。
问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医认为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳;咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。
此条文章句子都是南北朝晋以后的四六句写法,肯定不是仲景文字,又啰嗦,也没什么大的意义。
风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
“腹痛加芍药”,这种加减法都是后人添加的,要去掉。
这条不是风水,实际上是皮水,只是像风水。因为没有外感,没有表证,只是表虚,表不固,所以“汗出”,实表就能治,看方子就知道,沒有发汗的桂枝(风水要发汗),只有实表的黄芪,补中的姜枣,利尿祛水的木防己、白术。所以,整个方子是补中益气祛水。
脉浮,是由于表虚,里水跑到外面,水在表。
身重,没说身肿,发展到后来也会肿的。以重为主,重者多湿,就是皮肤、肌肉多湿,身上觉得沉。
风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
这条是真正的风水。
恶风,是表证。但远不及防己黃茋汤证的表虚是特别恶风。
一身都肿了(水在表),较防己黃芪汤的身重更加严重了。
脉浮也是说病在表;不渴说明可以发汗(渴而下利,小便数者,皆不可发汗)。
发热汗出,是内热的关系。但远不及阳明病的大热、大汗。
越婢汤外解表(外邪及水),内清热(内热)。
方后的加减法,去掉。
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
皮水,不只是一种治法(还有防己黄芪汤)。对于四肢肿,是水气在皮肤中的一种情况,如果再有气上冲,水气相击,四肢会微微动。如果没有气上冲,四肢不会动的。所以,方中以桂枝甘草汤做基础方治气上冲;黄芪实表,既能补中,又能益气,因为皮水都是表虚;防己、茯苓祛水。
治皮水,防己茯苓汤是主要的方子。如果临床没有气上冲,四肢微动的情形(桂枝甘草汤证),可以用防己黃芪汤。有四肢微动的症状,用防己茯苓汤,特别好使。
里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。