《医林改错》里的五个“逐瘀汤”，王清任的配伍有什么特点？
所属专栏：古今验方集解，熟悉中药配伍，辨识“君臣佐使”
清代名医王清任，编撰有中医典籍《医林改错》。这本书对近现代医家的影响是很大的，也确实不负书名“改错”两字，甚至给古代一些名医的谬误也提出了指正。

关于王清任和他的《医林改错》，最有名的当属他对于血份诸证的调治原则，创建的如补阳还五汤、血府逐瘀汤等等名方，时至今日，依然是中医临证时经常借鉴到的。
本章专就王清任的血府逐瘀汤、以及与之相近的五个化裁变通做个阐述。从这五个“逐瘀汤”的组方原则，去借鉴前辈先贤对于重要运用的宝贵经验。
首先说这五个逐瘀汤的相同之处：
王清任的五个逐瘀汤，基本都以川芎、当归、桃仁、红花、赤芍为基础，所以，五个方剂均有活血、祛瘀、止痛的功用。

但这个相同之处其实是很好发现的，即使只看其方剂名称，只要对中医有所了解的人，基本都能发现其“逐瘀”的端倪。
而所谓的“求同存异”，才是这五个逐瘀汤里比较难以辨识的细微之处。也更是如何熟练运用、合理选择以做到方证相符的难点。
下面，我们就来分别分宜分析一下这五个逐瘀汤：
1、血府逐瘀汤：
它的组成包括：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡，共计十一味中药。

其中，桃仁、红花破血祛瘀为“君药”，川芎、当归、赤芍养血活血为“臣药”，以此为基础，构成了“逐瘀汤”的基本盘，但王清任并没有止步于此。
继续配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡为“佐药”；以及引血下行的牛膝为“使药”。
所以，我们从它的配伍来看，血府逐瘀汤能宣通胸胁的气滞，引血下行之力比较好，该方的主治也就是胸中瘀阻之证，基本属于淤血在上焦的证候。

2、通窍活血汤：
通窍活血汤的组成如下：赤芍、川芎、桃仁、 红枣、红花、 老葱、 生姜、麝香。
从这个配伍我们可以发现，该方还是以桃仁、红花破血祛瘀为“君药”，以川芎、赤芍理气活血为“臣药”，佐之以姜葱温通行走，使之以麝香走窜七窍。
于是，通窍活血汤便更具通阳活血、辛香通窍之功，其主证也就成了瘀阻头面之证，最善于祛除头面、脑部的瘀血痹阻。
和血府逐瘀汤比起来，通窍活血汤所针对的部位就要更“高”一层了。

3、膈下逐瘀汤：
也还是先看看膈下逐淤汤的组成：灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳。
这个组成，也还是保留了逐瘀汤“桃仁、红花、赤芍、当归、川芎”的基本面。然后在此基础上，配有香附、延胡索、乌药、枳壳这些疏肝行气、活血止痛之品；也还追加了元胡索、牡丹皮这些善入肝肾二经的活血之剂。
总的来说，从“膈下逐淤汤”这个方名我们大致可以得知，所谓“膈下”，也就是横膈以下的腹腔，但主要以上腹部为主。于是，膈下逐淤汤的适应症候，就是膈下（腹部）有瘀血阻滞，经络气血不通诸证。

和血府逐瘀汤比起来，膈下逐淤汤就更有“下行”的趋势了。从配伍来看，膈下逐淤汤加入了更多理气通经之品，所以行气止痛的作用会较好，主治瘀阻膈下、肝郁气滞所致的两胁及腹中胀痛；
4、少腹逐瘀汤：
中医对于躯体的部位区分，“少腹”是比较特殊的一个。所谓“少腹”，就是指两侧腹部，比如现代科学解剖位置的阑尾点，就属于少腹区域。
我们也还是看一下少腹逐瘀汤的组成：小茴香 、干姜、延胡索、 没药 、当归 、川芎 、官桂 、赤芍、生蒲黄、 五灵脂。

从组成来看，少腹逐瘀汤也还是沿袭了“当归、川芎、赤芍”，但没有选择桃仁红花之类的破血之品，而用“没药、蒲黄、五灵脂”这些相对“温柔”一些的活血祛瘀之品为“臣药”，并佐之以小茴香和干姜的温散，官桂的温肾助阳、活血祛瘀为“使药”。
所以，膈下逐淤汤所指的“膈下”也包括整个腹部，但少腹逐瘀汤则更偏重于肝肾，尤其是女子月经不调，寒滞胞宫之类。
因此，少腹逐瘀汤有比较良好的温经止痛作用，主要用于血滞少腹、月经不调、痛经等证候；

5、身痛逐瘀汤：
这是五个逐瘀汤里稍微“冷门”的一个。所谓“身痛”，顾名思义就是全身肌肉骨骼关节的疼痛感，但一般不包括躯干的胸腹、以及头面部位。更明白点，主要就是以四肢为病位。
身痛逐淤汤的组成：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙。
从配伍来看，身痛逐瘀汤选择了桃仁、红花、川芎、当归胃活血祛瘀的“君药”；用没药、五灵脂、香附子为“臣药”；用秦艽、羌活为“佐药”，地龙为“使药”。

整个配伍，既有活血祛瘀，也有行气止痛，更有辛散走窜，甚至还有虫类搜刮之品。整个方剂基本就和血府逐瘀汤这个基本方有点不太一样了，相对来说。身痛逐淤汤也就更适合“外周”淤血之证。
实际上，后世医家对于身痛逐淤汤的运用，基本都是看重其通络、宣痹、活血、止痛之功用，所以常用于瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛、或周身疼痛等。
需要注意的是，“身痛”这个症状，并不仅见于瘀血所引起的“不通则痛”，一般的伤寒外感也会出现这个感觉。而外感的身痛，显然是绝对不适合身痛逐淤汤的。

综上所述，王清任所创立的五个“逐瘀汤”，其实就是以血府逐瘀汤为基本盘，根据淤血所在的部位、淤血形成的原因、淤血涉及的脏腑经络而针对性地选择不同的佐使。既有“引药直达病所”，也有“引药直达脏腑经络”。
由此，我们可以从这个五个逐瘀汤的变化中学习到，中医方剂的组成，是证、病、位、因四个方面互参的结果。为什么通窍活血汤会有“麝香”，而身痛逐淤汤会有“地龙”，少腹逐瘀汤会有“小茴香”，这些都是历代前辈先贤们用药心得的智慧所在。