关于柴胡桂枝干姜汤的问题

问：马老师，有一个问题，就是关于柴胡桂枝干姜汤中水饮的问题，首先，柴胡桂枝干姜汤有人认为是小柴胡汤的变法？小柴胡汤的加减法里明确说，心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓，是否可以认为是内有水饮为患？柴胡桂枝干姜汤中，以方测证，用了黄芩，没用茯苓，可不可以理解为柴桂姜中没有水饮的问题？那柴桂姜中小便不利的机理又怎么理解？这个是困扰我的问题，可能比较粗浅，马老师有时间的前提下可以给我们说说！谢谢啦！

答：

1、柴胡桂枝干姜汤属于厥阴病，小柴胡汤属于少阳病，二者都是病位在半表半里，因此一定程度上可以认为柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变法，但二者截然不同。

2、小柴胡汤方后注曰：若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两。根据心下悸、小便不利，存在水饮问题，故去苦寒黄芩，加利水的茯苓。茯苓与小柴胡汤中原先的半夏、生姜、大枣，共利水饮。

3、柴胡桂枝干姜汤中保留了黄芩，没有茯苓，但不能否认有水饮的存在，根据第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。​可以发现其中的病机为邪在半表半里，半表半里郁热，表现为胸胁满微结、头汗出、往来寒热、心烦。而小便不利、渴，有邪在半表半里气机不利，也存在水饮的情形。比如五苓散存在小便不利微热消渴的症状。至于方中，有桂枝、干姜、牡蛎，皆有利水的作用，桂枝如五苓散温阳化气，干姜如小青龙中温化寒饮，牡蛎泽泻散中牡蛎咸寒滋润而利水。当然如果水饮偏重的情况下，柴胡桂枝干姜汤往往合入当归芍药散等，增强利水作用。（完）