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部分内容来源于微信公众号“景椎”；作者：王景
椎体成形的骨水泥渗漏模式
PKP/PVP会发生骨水泥渗漏，漏在椎体外围或者椎间盘也许没什么事。如果漏入椎管或者椎间孔区域，可能造成神经症状。漏入静脉，可能肺栓塞。
根据渗漏的途径及CT表现，将骨水泥渗漏分为三种类型：B经椎旁静脉渗漏；S经节段血管渗漏；C经皮质缺损渗漏。
B经椎旁静脉渗漏：在椎体后缘相对对称分布。一般不超过椎管横径的1/3。矢状位CT显示会向头尾侧弥散。S经节段血管渗漏：沿节段静脉走行弥散。轴位CT呈水平走行。有时会顺着血管上下弥散，矢状面呈垂直或斜行。C经皮质缺损渗漏：顺着缺损区到处跑，椎体周围、椎管内、椎间盘，哪里有路往哪走。比如这例，侧位X片看骨水泥在椎弓根里，可CT一扫发现已经渗漏进入椎管。侧位X片看骨水泥在椎间孔周缘，CT显示渗漏进入椎管，累及椎间孔。术中打骨水泥时多问问患者，如果出现不适，哪怕C臂看着没问题，也赶紧停下来，安全第一。说不定已经漏到神经周围了只是C臂没看出来。术后及时复查三维CT。
骨水泥渗漏的原因及对策
1.椎体的解剖特点
椎基静脉孔是椎体后壁近中央处的皮质缺损区，直接通于椎体骨髓腔，是椎基动、静脉与神经的通道，形态结构复杂，且个体差异明显。椎基静脉和椎基静脉孔的存在会使椎体后壁失去屏障，使骨水泥渗漏至椎管。熟悉椎体解剖结构是进行椎体成形术的基础，也是规避骨水泥渗漏的必备功课。另外，有学者通过CT检查发现椎体血管沟分布在椎弓根上 2 /3，认为椎体存在无血管沟分布的“安全区”，穿刺点在“安全区”可有效减少骨水泥渗漏。椎体在生理状态下骨皮质连续，骨小梁完整，一旦发生骨折就造成了骨裂缝。椎体成形术是在椎体内完成骨水泥的注入，势必会造成骨水泥沿骨折破损处流溢。外伤性椎体骨折由于骨皮质破坏更严重，骨水泥渗漏率更高。
在椎体成形术中，常用明胶海绵与骨水泥混合提高骨水泥黏稠度、降低骨水泥的流动性，以防止骨水泥的渗漏。
此外，椎体后壁的完整性对骨水泥渗漏的影响很大，椎体后壁破坏严重被列为椎体成形术的相对禁忌证。对后壁破裂严重者可先少量注入骨水泥填补骨质裂缝，待其稍加凝固后再分步推注骨水泥。
网袋成形术也是预防后壁骨折骨水泥渗漏的有效途径。
骨折线累及椎基静脉孔的爆裂性椎体骨折可在伤后2 ～ 3 周行椎体成形术，以降低骨水泥渗漏风险。
椎体压缩骨折即松质骨在椎体内压缩，如果没有有效的复位或撑开，椎体内空间狭小，势必会造成骨水泥在高压下向缝隙处渗漏。椎体成形术前采用手法使椎体复位或者采用经皮椎体后凸成形术可有效降低椎体内压力。骨水泥黏度是影响骨水泥渗漏的重要因素。与低粘度骨水泥相比，高黏度骨水泥具有瞬间高黏度、低聚合温度、可持续时间长等优点，同时可降低骨水泥的渗漏率。
骨水泥注射量与骨水泥渗漏呈正相关。在保证疗效的前提下，控制骨水泥注射量可有效降低骨水泥渗漏并发症，提高手术安全性。
注射骨水泥的过程中椎体内压力逐渐增高，当其压力高于椎体内静脉压时，容易诱发骨水泥向椎体静脉系统渗漏。PKP 通过球囊扩张形成的空腔通道注射骨水泥，压力较低，而PVP是向无空间的椎体内注射骨水泥，压力较高，故其骨水泥渗漏率要高于 PKP。对策1：骨水泥注入量
PKP/PVP骨水泥打少了，填充不足症状不缓解，还会再塌陷。打多了，容易渗漏发生各种意外。
PVP/PKP一次最多打几个节段？
椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折疗效确切。
骨水泥注入椎体内会将椎体松质骨内脂肪挤入血管，诱发肺栓塞。因此，每次椎体成形的骨水泥总量应控制在30ml以内，且最多不要超过6个椎体，否则脂肪栓塞风险大增。另外骨水泥量大，还会诱发邻椎骨折。
而且每个椎体压缩程度、体积大小都不一样。到底打多少量才即能解决问题，又把风险控制到最低？需要找一个平衡点。
对196例患者进行ROC曲线分析（Receiver Operating Characteristic curve，受试者工作特征曲线，又称敏感性曲线。对同一干预在两种不同的判定标准下所得的反应结果。以错误概率为横轴，正确概率为纵轴组成坐标图。坐标越靠近左上角越好。）
平均每个椎体打4ml骨水泥，发现CVBF=0.24（骨水泥/椎体体积比：影像学上骨水泥体积/椎体体积）时，疼痛缓解、骨水泥渗漏、椎体新发骨折等情况达到最佳平衡点。
建议PKP/PVP骨水泥注入量达到椎体体积的24%时为最佳。
但不是说骨水泥注入不足或超过24%就会出现这样那样的问题，只是个参考平衡点。不能作为一个预测并发症的指标。
如果还觉得不够，从T5到L5，每个椎体骨折的不同压缩程度的平均最佳骨水泥注入量都计算出来了。女性严重的T5骨折，骨水泥量打入量可能比刷一次牙挤的牙膏还少。而男性的轻度L5骨折，居然能打进去9ml。（老外的数据，国人参考一下）
对策2：椎体成形防漏的分次注射
椎体成形术的骨水泥渗漏问题，可以用一个方法避免——分次注射。
椎体前后缘1cm处的两条黄线是安全界限，不宜在两条黄线以外的区域注射骨水泥。安全区域内的椎体等距离分成5个部分。骨水泥粉末和混合液均匀分成5份。先混合搅拌1份，呈牙膏状时注射到椎体骨折裂隙的1/5区域，差不多可以注射1-1.5ml骨水泥。等10分钟后再混合搅拌1份，推注到椎体的其他区域。依次如法炮制推入，可以有效防止骨水泥渗漏。
椎体成形分时分次推注骨水泥，其渗漏率及并发症发生率明显优于以往研究。骨水泥均匀分成5份再配置。溶液还行，注射器抽吸。但水泥粉不太好分啊，混合比例不对，会不会造成骨水泥强度失效？单椎体注射5次骨水泥，就要5个推杆，成本又上去了。不过整体思路不错。此外，还需要把握骨水泥的注入时机，准确记录调制骨水泥的时间，把握其黏稠度、掌握骨水泥的注入技巧并合理利用影像监测，清晰的影像能避免过度和盲目的穿刺，防止骨水泥的渗漏。
注意：骨水泥成形分湿砂期( 粗砂期) 、拉丝期、团状期和硬化期4期。骨水泥调制后5～ 7 min 较稀薄、7 ～ 10 min 稍黏稠、10 min 以上呈面团状，注入时机为拉丝期（ 呈牙膏状），此时骨水泥较稳定兼有流动性，可控性较好，可以避免随孔隙渗漏，又能使骨水泥有效地与组织结合。
此部分内容源自微信公众号“景椎”
椎体周壁破损是骨水泥渗漏的高危因素之一，骨水泥具有一定的流动性，因此可沿椎体周壁破裂处渗漏。引起椎体周壁缺损的原因是多方面的，血管瘤、多发性骨髓瘤、溶骨性椎体转移瘤等均可破坏椎体周壁的完整性。术者在穿刺针置入过程中应避免暴力操作所致的医源性椎体周壁破裂；一旦发生椎体后缘骨皮质破裂，骨水泥就可能通过破裂处进入椎管及神经管，造成脊髓及神经根受压，引发神经受损症状。①穿刺路径：椎弓根、椎弓根外侧及前外侧入路是椎体成形术的主要穿刺路径。相较于其他两种入路，经椎弓根入路可延长骨水泥在骨性通道中流动的路程及时间，骨水泥渗漏发生率也相对较低。而与椎弓根双侧入路相比，单侧入路具有手术时间短、透视次数少、创伤小等优点，骨水泥渗漏发生率较低；亦有学者认为，经单、双侧椎弓根入路椎体成形术骨水泥渗漏发生率无统计学差异低。②穿刺方式：徒手旋转拧入工作套筒不能保证操作过程中不发生晃动，而旋转进针扩大了穿刺通道，工作套筒周围出现缝隙，增加了骨水泥沿穿刺通道渗漏的风险，尤其是注射骨水泥较稀薄时。③穿刺操作：反复多次穿刺易引起椎弓根骨皮质的破裂，骨水泥可从破裂口渗出，进入椎管及椎间孔，引起神经压迫症状。此外，穿刺针进入椎体时应避免损伤终板结构，否则易导致骨水泥沿缝隙渗入相邻椎间盘。④针尖位置：针尖位置是否准确与术中、术后骨水泥渗漏的发生密切相关。Eckel和Olan指出，最适宜的针尖位置在椎体前、中1/3 交界处；单侧入路穿刺时，为使骨水泥向两侧均匀分布，增强椎体生物力学上的受力平衡，术中应尽量使针尖接近或越过椎体中线；针尖达到椎体中部时应注意避免损伤内静脉，否则易引起骨水泥渗漏。此外，术者手术熟练度欠缺；对受伤椎体的情况了解不够彻底；术后拔针过早；术中 C 形臂 X 线机不能满足透视的需要等都可能会造成骨水泥渗漏。
那么，除了以上介绍的防止骨水泥渗漏的方法，还有别的应对策略吗？答案是当然有啦！
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探索新技术
①在 3D 技术辅助下行椎体成形术，该技术可在冠状面、矢状面和横断面上三维重建类似于 CT 的图像，可清晰观察到穿刺针的位置，防止骨水泥渗漏。
②改良骨水泥推注杆，将其在侧方开口，当术中发现骨水泥渗漏，旋转手柄即可改变骨水泥注入的靶区，可在一定程度上控制骨水泥流向。
③在X线透视引导下通过遥控注射系统注射骨水泥，操作者站在辐射场外，可实时监测骨水泥的注入情况。
④采用腔体成形术，即在注射骨水泥前在椎体内形成一个小而不规则的腔体，可有效减少骨水泥渗漏情况。⑤采用双侧椎弓根椎体灌洗法，也可减少骨水泥的渗漏。
参考文献：
[1]李俊毅，孔赏，马虎升，马潇苒.椎体成形术中骨水泥渗漏的研究进展[J].中医正骨 ，2019，31(9)：41-45
[2]陈钱，宋扬，程维.椎体成形术骨水泥渗漏及预防的研究进展[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2017，9(4)：234-238
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