有病没病,到底谁说了算

作者|唐金陵

在昔日的医学范式里,病人对自己“是否有病”“是否需要治疗”“治疗是否有效”这三个重要问题有充分的话语权,简单地说就是“病人说了算”。

20世纪以来,科学武装了医学,造就了仪器。

透过仪器,人体内部的脏器、组织、细胞甚至分子得以被发现、观察和干预。

从此,仪器颠覆了医学的传统概念,彻底改变了医学的实践模式。

如今的医学范式便是“仪器说了算”。

“感觉不适未必有病,未觉不适未必没病”已然成为人的生理常态。

当事人是否有病、是否需要治疗以及治疗是否有效,常常是仪器作出的判定,病人就此失去了发言权。

无论身处哪个时代,医学带来的美好愿望和善意是不变的。

在仪器给医学带来巨大进步的同时,人们依旧希望医学可以做得更好。

传统智慧启示我们,疾病早发现、早治疗是百利而无一害的。

因此,医疗界有太多寻找和治疗无症状病人的经验,医学上称之为“筛检”。

它不仅成了现代医学新的教条,而且成了医学实践的重要内容和医学科技发展的巨大动力。

何为早发现、早治疗?例如患者患有转移癌或大的肿块是有感觉的,也可通过临床检查发现;小癌肿块患者可能是无感的,只能通过影像发现。

活检则可以检出更小的原位癌甚至癌前病变,而更早的检查则是对癌症风险的检查,如癌症相关基因的检查。

早发现、早治疗就是尽早发现和治疗那些无任何症状的病人。

然而,是否真的有很多无症状病人能够被发现和治疗?研究发现,如果对我们的肺、肾、肝、甲状腺做CT检查,意外检出“癌肿”的机会是常有的。

尸解研究也发现,终生无任何症状和麻烦的“癌症”十分普遍。不仅是癌症,其他病症也类似。

以糖尿病为例,在2小时血糖的诊断标准之上,再增加空腹血糖和糖化血红蛋白的检查结果,中国的糖尿病总人数将立即增加三分之二。

同时,降低糖尿病的诊断切点将会更大幅度地增加糖尿病的人数。医学的确也是这么做的。

医学界曾有人感叹:“我们都是病人,健康已是无可到达的境界。”

然而,大量研究表明,疾病不是一个黑白分明的事实,而是一个从无到有、从小到大的连续发展的过程。因此,一个疾病更早或更小的形式总是存在。

多小或多早的异常应该叫做疾病,是一个十分紧迫的医学问题,对此至今尚没有充分的认识,更没有满意的答案。

通过检查找到身体的异常(即所谓的疾病早期)不是最终目的,找到异常并通过治疗以改善患者健康才是所期望的。

然而,发现疾病之后紧接着给患者治疗,他们是否就能活得更健康、寿命更长?换言之,早发现、早治疗是否真的有好处?好处有多大?这是个根本性的问题。即使有效,许多疾病的早发现、早治疗的效果注定是不会太大的。

以癌症为例,我们知道癌症需经历从基因突变、癌性突变到癌细胞的发展阶段,绝大多数情况下,一个癌细胞在我们身体里是很难存活的,那些侥幸活下来的通过自我繁殖长成一堆形成原位癌,但也存在很大的概率被人体内的免疫系统所围剿或杀死。

只有少部分会越长越大并且转移,最终摧毁人体。

人群中早期带有癌症的人数有很多,晚期癌症其实很少,而带有早期癌症的人最终死于这个癌症的机会极小。

因此,大部分人原本就不会从治疗中受益,只有那些少数会产生症状或死于该癌症的人才会从治疗中受益。

医学的进步与困惑并存。

如今,现代的医学科技将一个又一个挣扎的生命从死亡线上拯救下来,我们心存感激,但这并不代表其中不存在问题。

笔者认为,两个重要问题是我们在发展现代医学过程中需首要思考的。

其一,如果缓解病人的病痛是医学的初衷,那么今天的医学在没有病痛时介入,是否会背离其初心?其二,如果我们现在做的很多不是医学最初的愿望,那么医学又是如何走到今天这个样子的?笔者试图给出个人看法。

医学的进步为何有时事与愿违?我们本以为,科学的力量加上医学的善意就足以促使医学快速、健康地前行。

然而,我们忽略了权力和利益的力量,以及医学和理性、权力之间的关系。

正如英国皇家全科医学会前主席Iona Heath所说,“科技的发展实现了医学美好的愿望,但如果美好愿望跟利益相结合,弄不好就会沦为一剂毒药”。

通过解析科学、善意和利益三者之间的关系,我们发现医学的景象绝不是孤立的,也并非偶然。

其实,当今世界存在一个巨大的悖论:一种知识类型越是被理解为客观、中性、无私的,就越可能成为道德及政治行动的宝贵工具。所谓中性的知识就成了最能说服他人的工具。

由此可见,科学技术在微观层面的巨大成功,并不是它在医学每一个领域都必然有用的保证,只有适宜的,才是最好的。

医学的进步本身并没有错,人类一切活动以及这些活动的对与错,都与其背后的人息息相关。

医者固然对医学发展的方向负有责任,但是,如果说人类有一个统一的道德规范,那么在这个道德规范的制高点上也站不下几个人,我们没有理由要求所有的医者(包括医疗相关企业)都站到那里,而其他人就可以站在下面。

这是一个利益驱动的消费主义时代,医学不可能独善其身。

今天的医疗景象背后有其必然的理由,医疗的大变革需要大环境的变革。

现代医学的使命究竟是什么?它对医学科技发展的启示又是什么?这是全社会的命题,是整个科技发展的命题,不仅是医学的。

(作者系中国科学院深圳理工大学〈筹〉讲席教授,本报记者沈春蕾根据其在第三届清华会讲上的演讲整理) 

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