3家医院5次就诊，难以诊断的BPPV
前几天，宣武医院的晚间特需门诊，一72岁的女性患者，在女儿的陪同下就诊，主诉头晕10天。患者女儿长期在北京生活，患者本人家乡口音很重，说话还较快，说实话，我基本是半听半猜……问诊过程中，患者不断强调的是：头晕……头晕……曾在某医院开了某某药……吃了一点作用都没有……还是头晕……我观察这个患者，虽然拄着拐杖，但是中气十足，不像是一般头晕患者那种软绵绵难受的样子。再问：头晕时候看东西转圈吗？有没有天旋地转？回答：没有，不转！！！这时候，患者的女儿拿出了发病后的就诊记录和检查结果……10天的就诊过程中，患者看了三家医院，找了4位医生，其中2次到特需门诊就诊，今天找到我是第5次就诊。第1位医生，急诊行头CT检查未见异常……对症处理后未见好转。第3位医生，病历书写：头晕……无视物旋转……，开具头MRI检查、颈动脉超声、TCD。第4位医生，病历书写：头晕……无视物旋转……头晕与体位改变无关……。同时发现，患者的头MRI的DWI序列上，如下图所示，可见左侧基底节区一个点状高信号。不仔细看甚至很容易漏过，这是一个很小的点状急性脑梗死。诊断：急性脑梗死。患者既往已经服用阿司匹林，但未服用他汀类药物，于是开具了血常规、血生化检查……
患者今天是第5次就诊，家属目的是看血液检查结果，询问是否需要强化他汀治疗。简单门诊问诊结果，就如本文最初所示，患者反复强调的是头晕……难受……头晕……家属显然关注的是脑梗死，也想当然的认为头晕与脑梗死难脱干系……看着患者本人中气十足的反复诉说，看着DWI中那若隐若现的点状小梗死，很显然，这个点状脑梗死并不能解释患者那反复诉说的头晕。我再问患者：你现在晕吗？回答：现在不晕……开的药吃了不管用……突然，我豁然开朗，难道这个是BPPV，也就是我们常说的良性发作性位置性眩晕？然后，在诊室里，我给患者做了Dix-Hallpike试验，患者立刻双手抓紧检查床的两边，大喊道晕了……晕了……然后紧闭双眼……我用手指分开患者紧闭的眼睑，看到了那无比经典的、教科书级的旋转上跳性眼震……效果立竿见影，患者立刻说到头晕没有了。然后，扔掉拐杖开始在诊室内反复行走，高兴的说好了。然后，我才知道，患者是近10天出现头晕后才开始使用拐杖的……最后，给患者开具了脑梗死的二级预防药物，嘱其一月后门诊复诊……回过头事后诸葛亮的来看，这个患者其实是以BPPV发病，同时因此做了头MRI检查，发现合并一个点状的无症状急性腔隙性脑梗死。虽然是主要症状，患者到3家医院，4次就诊都被忽略的BPPV，主要原因可能是患者不清晰的病情描述。其实这在临床中很常见，患者生活的环境不同，对同一现象的描述可能会截然的不同。当然，急性腔隙性脑梗死也给诊断带来了假象，可能很多人就会认为，急性脑梗死有点头晕有什么不正常呢？对于眩晕而言，很多人刻板的认为眩晕就是天旋地转的晕。其实眩晕指的是：一种位置性或运动性错觉，造成人与周围环境空间关系，在大脑皮层中反映的失真。看物体旋转、晃动、倾倒、起伏，或者感觉自身旋转、晃动、倾倒、起伏，这些都是眩晕的表现。很多时候，一个症状是否存在，需要医生从不同角度，用不同的语言反复的询问和解释。至于BPPV的拟诊，我原来写的一篇文章中介绍过一个简单的3句话问诊方法：
你有没有感到自己或周围旋转或晃动？
当你头部活动的时候有没有感到头晕？
头晕持续的时间是不是小于3分钟？
如果这3个问题，患者都回答是，那么就可以拟诊BPPV；只要有一个问题回答否，就可以拟诊不是BPPV。研究表明，这简单的3句话，诊断BPPV的准确度为89%，敏感性为87%，特异性为90%。这种拟诊的BPPV，其中80%最终确诊BPPV；这种方法拟诊不是BPPV的患者中，仅有6.3%最终确诊为BPPV。BPPV的理论解剖知识，以及其手法复位，其实很简单，推荐大家阅读我原来写过的一篇文章，保证让您一看就懂，一学就会……
