纯经方中医，应该如何开方?(经典思路)
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凡病有名有症。有机有理。如中风。伤寒。温暑。湿等类。此为名也。外有头痛。身热。腰痛。内有喘咳. 烦渴。吐利。胀满。所谓症也。其间在表在里。有汗无汗。脉沉脉浮。有力无力。是其机也。此时恶寒。恶热。苦满。
喜呕。能食。不能食。欲寐不得卧。或饮水数升。或嗽水不欲咽。皆病情也。因名立方者。粗工也。据症定方者。中工也。于症中审病机。察病情者。良工也。仲景制方不拘病之命名。惟求症之切当。知其机。得其情。凡中风伤寒杂病。宜主某方。随手拈来。无不合法。此谓医不执方也。今谈仲景方者。皆曰桂枝汤。治中风不治伤寒。麻黄汤。治伤寒不治中风。不知仲景此方主何等症。又不察仲景何症用何等药。只在中风伤寒二症中相较。青龙白虎命名上敷衍。将仲景活方活法。为死方死法矣。
仲景立方。精而不杂。其中以六方为主。诸方从而加减也。凡汗剂。皆本桂枝。吐剂皆本栀豉。攻剂皆本承气。和剂皆本柴胡。寒剂皆本泻心。温剂皆本四逆。浑而数之。为一百十三方者。未之审也。
六经各有主治之方。而他经有互相通用之妙。如桂枝麻黄二汤。为太阳营卫设。而阳明之病在营卫者亦用之。真武汤。为少阴水气设。而太阳之汗后亡阳者亦用之。四逆汤。为太阴下利清谷设。太阳之脉反沉者亦宜之。五苓散。为太阳消渴水逆设。阳明之饮水多者亦宜之。猪苓汤。为少阴下利设。阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤。为太阳瘀血在里设。阳明之蓄血亦用之。瓜蒂散。为阳明胸中痞硬设。少阴之温温欲吐者亦用之。合是症。便用是方。方各有经。而用可不拘。是仲景法也仲景立方。只有表里寒热虚实之不同。并无伤寒杂病中风之分别。且风寒有两汤迭用之妙。表里有两方更换之奇。或以全方取胜。或以加减奏功。前人论方不论症。故反以仲景方为难用耳。
桂枝汗剂中第一品也。麻黄之性。直达皮毛。生姜之性。横散肌肉。故桂枝佐麻黄。则开玄府而逐卫分之邪。令无汗者有汗而解。故曰发汗。桂枝率生姜。则开腠理而驱营分之邪。令有汗者复汗而解。故曰解肌。解肌。解肌肉之邪也。
正在营分。何立三纲者。反云麻黄主营。桂枝主卫耶。麻黄汤。不言解肌。而肌未尝不解。桂枝汤之解肌。正所以发汗。
要知桂枝麻黄是发汗分浅深之法。不得以发汗独归麻黄。不得以解肌与发汗对讲。前人论方不论药。祗以二方为谈柄。而置之不用也。
凡风寒中人。不在营卫。即在腠理。仲景制桂枝汤。调和营卫。制柴胡汤。调和腠理。观六经症。知仲景独出桂枝症。柴胡症之称。见二方任重。不可拘于经也。惟太阳统诸阳之气。六经表症咸属于太阳。故柴胡汤得与桂枝汤对待于太阳之部。桂枝本为太阳风寒设。凡六经初感之邪。未离营卫者悉宜之。柴胡本为少阳半表。凡三阳在表之邪。还在腠理者悉宜之。仲景一书。最重二方。所以自为桂枝注释。又为小柴胡注释。桂枝有疑似症。柴胡亦有疑似症。桂枝有坏症。柴胡亦有坏症。桂枝症罢。桂枝不中与矣。而随症治法。仍不离桂枝方加减。柴胡症罢。柴胡不中与矣。而设法救逆。仍不出柴胡汤加减。
麻黄汤症。热全在表。桂枝之自汗。大青龙之烦躁。皆兼里热。仲景于表剂中。便用寒凉以清里。自汗是烦之兆。
烦是躁之征。汗出则烦得外泄。故不躁。宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出。则烦不得泄。故躁。宜用大寒坚重之品以清之。夫芍药石膏是里药。今人见入表剂中。不审表中有里。因生疑畏。当用不用。至热并阳明。而班黄狂乱。是不任大青龙之故也。仲景于太阳经中。用石膏以清胃火。是预保阳明之先着。加姜枣以培中气。又虑夫转属太阴矣。
青龙柴胡。皆是两解表里之剂。小青龙重在里症。小柴胡重在表症。故小青龙加减。麻黄可去。小柴胡加减。柴胡独存。盖小青龙重在半里之水。小柴胡重在半表之热也。
小青龙。治伤寒未解之水气。故用温剂汗而发之。十枣汤。治中风已解之水气。故用寒剂引而竭之。此寒水风水之异治也。小青龙之水。动而不居。五苓散之水。留而不行。十枣汤之水。纵横不羁。大陷胸之水。痞硬坚满。真武汤之水。四肢沉重。水气为患不同。所以治法各异。
林亿云。泻心本名理中黄连人参汤。盖泻心疗痞。正是理中处。当知仲景用理中有寒热两法。一以扶阳。一以益阴也。
邪在营卫之间。惟汗是其出路。故立麻黄桂枝二方。邪在胸腹之间。惟吐是其出路。故立瓜蒂栀豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬。治在上焦栀豉汤主腹满而喘。治兼中焦。犹麻黄汤之主皮肤。桂枝汤之主肌肉也。瓜蒂散峻剂也。犹如麻黄汤之不可轻用。栀豉汤轻剂也。犹如桂枝汤可更用而无妨。故太阳表剂。多从桂枝汤加减。阳明表剂。多从栀子汤加减。
阳明用栀子。犹太阳用桂枝。既可用之以驱邪。即可用之以救逆。今人但知汗为解表。而不知吐亦为解表。知吐中便能发散之说。不知所以当吐之义。故于仲景大法中。取其汗下遗其吐法耳。
少阳为枢。不全在里不全在表。仲景本意重里。而柴胡所主又在半表。故必见半表病情。乃得从柴胡加减。如悉入在里。则柴胡非其任矣。故柴胡称解表之方。
小柴胡虽治在半表。实以理三焦之气。所以称枢机之剂。如胸满。胸中烦。心烦。心下悸。喜呕。喝咳。是上焦无开发之机也。腹痛。胁下痞硬。不欲饮食。是中焦废转运之职也。小便不利。是下焦失决渎之任也。皆因邪气与正气相搏而然。用人参扶三焦之正气。壮其枢耳。
四逆为太阴主方。而诸经可以互用。在太阴本经。固本以逐邪也。用于少阴。温土以制水也。用于厥阴。和土以生木也。用于太阳。益火以扶元阳也。惟阳明胃实。少阳相火。非所宜耳。
少阴病四五日。腹痛。小便不利。下利不止。若四肢沉重疼痛者。为下焦水郁。用真武汤。是引火归元法。若便脓血者。为下焦火郁。用桃花汤。是升阳散火法。此因坎中阳虚。不得以小便不利作热治。
少阴病。二三日。心中烦。不得卧者。病本在心。法当滋离中之真水。随其势之润下。故君黄连之苦寒以火泄之。
四五日小便不利。下脓血者。病本在肾。法当升坎中之少火。顺其性之炎上。故佐干姜之苦温以发之。此伏明之火与升明之火不同治。
少阴心烦欲寐。五六日欲吐不吐。自利而渴。小便色白者。是下焦虚寒。不能制火。宜真武汤。以温下焦之肾水。
下利六七日。咳而呕渴。心烦不眠。是上焦虚热。水精不布。宜猪苓以通上焦之津液。
厥阴下利。用白头翁汤。升阳散火。是火郁达之也。制乌梅丸以救火。是曲直作酸之义。佐苦寒以和阴。主温补以存阳。是肝家调气之法也。乌梅丸。治伤寒之厥利与久利。故半兼温补。白头翁汤。主中风之热利与下重。故专于凉散。
小柴胡为少阳主方。乌梅丸为厥阴主方。二方虽不同。而寒温互用。攻补兼施之法相合者。以脏腑相连。经络相贯。
风木合气。同司相火故也。其中皆用人参。补中气以固本逐邪。而他味俱不相袭者。因阴阳异位。阳宜升散。故主以柴胡。阴宜收降。故主以乌梅。阳主热。故重在寒凉。阴主寒。故重用辛热。阳以动为用。故汤以荡之。其症变幻不常。
故柴胡有加法。阴以静为体。故丸以缓之。其症有定局。故乌梅无加减法也。手足厥逆之症。有寒有热。有表有里。四逆散。解少阴之里热。当归四逆散。散厥阴之表寒。通脉四逆。挽少阴真阳之将亡。茯苓四逆。留太阳真阴之欲脱。四方更有轻重浅深之别也。
按发表攻里。乃御邪之长技。盖表症皆因风寒。如表药用寒凉。则表热未退。而中寒又起。所以表药必用桂枝。发表不远热也。
然此为太阳表热言耳。如阳明少阳之发热。则当用柴芩栀豉之类主之。里热皆因郁热。下药不用苦寒。则瘀热不除。
而邪无出路。所以攻剂必用大黄。攻里不远寒也。然此为阳明胃热言耳。如恶寒痞硬。阳虚阴结者。又当以姜附巴豆之类兼之矣。
麻黄桂枝。太阳阳明表之表药。瓜蒂栀豉。阳明里之表药。小柴胡。少阳半表之全药。太阴表药。桂枝汤。少阴表药。麻黄附子细辛汤。厥阴表药。当归四逆汤。六经之用表药。为六经风寒之出路也。
膀胱主水。为太阳之里。十枣五苓。为太阳水道之下药。胃腑主谷。为阳明之里。三承气。为阳明谷道之下药。胆腑主气。为少阳之里。大柴胡。为少阳气分之下药。此三阳之下药三阳实邪之出路也。
大肠小肠。俱属于胃。胃家实。则二肠俱实矣。若三分之。则调胃承气。胃家之下药。小承气。小肠之下药。大承气。大肠之下药。戊为燥土。庚为燥金。故加芒硝以润之也。
桂枝加大黄。太阳转属阳明之下药。桂枝加芍药。太阳转属太阴之下药。凡下剂兼表药者。以未离于表也。柴胡加芒硝汤。少阳转属阳明之下药。大柴胡下少阳无形之邪。柴胡加芒硝。下少阳有形之邪。桂枝加芍药。下太阴无形之邪。
三物白散。下太阴有形之邪。四逆散。下少阴厥阴无形之邪。承气。下诸经有形之邪也。下剂之轻者。只用气分药。下剂之重者。兼用血分药。酸苦涌泄。下剂之轻者。故芍药枳实为轻剂。咸苦涌泄。下剂之重者。故大黄芒硝为重剂。
仲景用攻下二字。不专指大便。凡与桂枝汤。欲攻其表。此指发汗言。表解者乃可攻之。指利水言。有热属脏者攻之。指清火言。寒湿在里不可下。指利水言。以有热故也。当以法下之。指清火言也。
仲景下剂。只重在汤。故曰医以丸药下之。非其治也。观陷胸抵当二丸。仍用水煮是丸。复为汤化。而连滓服。则势力更猛于汤散矣。当知仲景方以铢两分数者。非外感方。丸药如梧桐子大。每服数十丸者。不是治外感法。仲景制方疗病。随立方禁于后。使人受其功。不蹈其弊也。如用发表药。一服汗者。停后服。若脉浮紧。发热汗出者。不可与桂枝。若脉微弱。汗出恶风者。不可服大青龙。脉浮发热无汗。表不解者。不可与白虎。诸亡血虚者。不可用瓜蒂。
病患旧微溏者。不可与栀子豉汤。阳明病汗多者。不可与猪苓汤。外未解。其热不潮者。未可与承气。呕家不可与建中。
观种种方禁。当知仲景立方。慎重之心也。
仲景加减中有深意。如腹中痛者。少阳加芍药。少阴加附子。太阴加人参。如心下悸者。少阴加桂枝。少阳加茯苓。
若渴者。太阳加栝蒌根。人参。太阴加白术。仲景于加减中。分阴阳表里如此。故细审仲景方。知随症立方之妙。理会仲景加减法。知其用药取药之精。小青龙设或然五症。加减法内。即备五方。小柴胡设或然七症。即加减七方。要知仲景有主治之方。如桂枝麻黄等方是也。有方外之方。如桂枝汤。加附子。加大黄是也。有方内之方。如青龙真武辈之有加减是也。仲景书。法外有法。方外有方。
何得以三百九十七法。一百一十三方拘之也耶。昔岐伯创七方以制病。仲景更穷其病之变幻。而尽其精微。如发表攻里乃逐邪大法。而发表攻里之方。各有大小。如小青龙柴胡陷胸承气是也。夫发表既有麻黄桂枝方矣。然有里邪夹表而见者。治表不及里。非法也。而里邪又有夹寒夹热之不同。故制小青龙。
以治表热里寒。制大青龙以治表寒里热。是表中更兼解里。必如坏病之先里后表。先表后里之再计也。然大小青龙。即麻桂二汤之变。足以解营卫之表。不足以驱腠理之邪。且邪留腠理之间。半表之往来寒热虽同。而半表又有夹虚夹实之悬殊。因制小柴胡以防半里之虚。大柴胡以除半里之实。是表中便见和里。岂若后人先攻后补。先补后攻之斟酌也。攻里既有调胃承气矣。然里邪在上焦者。有夹水夹痰之异。在中焦者。有初硬后溏。燥屎定硬之分。非调胃一剂所能平也。因制小陷胸以清胸膈之痰。
大陷胸以下胸膈之水。小承气以试胃家之失气。大承气以攻肠胃之燥屎。方有分寸。邪去而元气无伤。不致有顾此遗彼。太过不及之患也。按发表攻里之方。各有缓急之法。如麻黄汤。大承气。汗下之急剂也。桂枝。即发表之缓剂。其用桂枝诸法。是缓汗中更有轻重矣。小承气。下药之缓剂也。曰少与之。令小安。曰微和胃气。曰不转失气者令更与之。其调胃承气。则下剂之尤缓者也。曰少少温服之。且不用气分药。更加甘草。是缓下中亦有差别矣。若夫奇偶之法。诸方既已备见。
桂枝二方。各半之偶。桂枝二麻黄一之奇。是奇偶中各有浅深也。服桂枝汤已。须更吃稀粥为复方矣而更有取小柴胡服一升加芒硝之复。是复方中又分汗下二法矣。若白散之用复方更异。不利。进热粥一杯。利不止。进冷粥一杯。是一粥又寓热泻冷补之二法也。
病有虚实相关。寒热夹杂。有时药力所不能到者。仲景或针或灸以治。自后世针药分为两途。岂知古人刺药相须之理。按岐伯风厥表里。刺之饮之以汤。故仲景治太阳中风。服桂枝汤。反烦不解者。刺风池。风府。复与桂枝汤而愈。
阳明中风刺之瘥。如外不解。脉弦浮者。与小柴胡。脉但浮无余症者。与麻黄汤。吾故曰仲景治法。悉本内经。先圣后圣。其揆一也。
仲景方。备十剂之法。轻可散实。麻黄葛根诸汤是已。宣可决壅。栀豉瓜蒂二方是已。通可引滞。五苓十枣之属是已。涩可固脱。赤石脂桃花汤是已。补可扶弱。附子理中丸是已。重可镇怯。禹余粮代赭石是已。湿可润燥。黄连阿胶汤是已。燥可去湿。麻黄连翘赤小豆汤是已。寒能胜热，白虎黄连汤是。
文源:医品阁