每天学习一条伤寒论 （第96条）
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每天学习一条伤寒论
（第96条）
讲者：孙洁 编辑：东旭
96.伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
“伤寒五六日，中风”，是指太阳病，或是伤寒表实，或是中风表虚，得之数日以上，此时寒邪已经由太阳而入少阳。不可以理解成为太阳伤寒五六天以后，又再次中风。什么知道邪气已入少阳呢？关键还是观其脉证，下文即罗列邪入少阳的四个主要见症，人称小柴胡四大主症，即“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”
太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。邪盛欲入，正气无以抗邪，则恶寒；正盛欲祛邪外出，邪正交争而发热，故而表现为寒热往来，这也是半表半里的典型见证。
少阳胆经布于胁肋，邪入少阳，少阳经气郁结，故见胸胁苦满。“苦满”，就是为满所苦的意思。
嘿嘿，通“默默”，沉默而不欲言语之意。不欲饮食，就是虽不思食，亦不厌食，这是一个轻度纳差的表现。胆热犯胃，胃气不和，故而“不欲饮食”。胆主一阳初升，胆气郁结，则阳气难升，情志难解，表现为沉默而不欲语。
胆郁化火，扰动心神，故烦；胆木犯胃，胃气不和，故呕。
以上就是小柴胡汤四大主症。
小柴胡汤证首先必然是少阳证，所以有人还将少阳的题纲证“口苦、咽干、目眩”加入其中，则合为七大主症，也称为柴胡七症。
此外还有七大或然症，即后文所说的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳”。邪入半表半里，郁而化热，犯胃克脾，变证较多，但只要邪郁少阳，枢机不利的基本病机不变，都可以小柴胡汤的基础上加减治疗。
小柴胡汤是少阳主方，专治邪郁少阳，枢机不利。方中用柴胡辛凉清疏少阳，以解半表之邪气；黄芩苦寒清泄少阳，以泻半里之郁热；生姜、半夏和胃以止呕；人参、炙草、大枣益气和中。诸药合用，不但可以有效祛除半表半里之邪气，更能使里气实而能祛邪，胃气和而除烦呕，共奏和解少阳之功。
若胆经郁热并未犯胃，则只有胸中烦，却不呕。以其不呕，故去半夏；胃气未伤，故去人参。胸中烦，故加栝楼实清胸中郁热以除烦。
若半表半里之邪有深入阳明化燥伤津之势，则渴。故去半夏之燥，加大人参用量以生津液，并加用栝楼根清热生津。
若少阳郁热犯脾，则脾虚而腹痛，去黄芩之苦寒，加芍药以缓急止痛。
若少阳郁热，三焦之气化不行，遂而水饮停蓄，与胆热互结于胁下，则可见胁下痞硬。去大枣之甘缓滋腻，加牡蛎散结化饮。
若水饮未结于胁下，而是留于心下，则可见心下悸，小便不利。去黄芩苦寒以免阻遏阳气，加茯苓甘淡渗利，以去水饮。
若半表之邪较甚，半里之热较轻者，则津液未伤而不渴，表邪仍在而微热。去人参之补，加桂枝以散表邪，并加被温覆，以使微汗出则愈。
若水饮上犯于肺，则肺气不利而咳，去参、枣诸中焦甘药，易生姜为干姜以利水饮，加五味子半升以敛肺中气阴。
综合七大兼症，主要是对表里关系、木土关系、以及三焦气化失常，水饮内停各处的分析示例。临床实际所见各种兼症，则远远不止七症之数。
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