成人口咽癌 在美国如何治疗？

口咽癌

口咽部分的结构包括：

  • 舌根部，其中包括咽会厌褶皱和舌会厌褶皱

  • 会厌谷

  • 扁桃体区域，其中包括扁桃体窝、咽前柱和咽后柱

  • 软腭，包括悬雍垂（小舌）

  • 咽壁后部和咽壁外侧

口咽癌是发生于软腭、腭扁桃体、舌根、会厌周围及咽壁等部位的恶性肿瘤。

发病率和死亡率

口咽癌的发病率正在上升，究其原因是因为人乳头状瘤病毒（HPV）相关的口咽癌的上升；它通常发生在50-70岁的人群，而男性患有口咽癌的几率是女性的两倍以上。

咽后淋巴结是口咽癌淋巴结转移的可能部位。在安德森癌症中心的一个大型回顾性研究队列中，描述了接受初级放射治疗的981例口咽患者的临床特征。

  • 舌根（47％）和扁桃体（46％）是最常见的原发部位

  • 大多数患者有T1〜T2期原发肿瘤（64％）和III〜IVB期肿瘤（94％）

  • 影像显示，咽后淋巴结受累发生率为10％，咽壁最高（23％），舌根最低（6％）

  • 在多因素分析中，咽后淋巴结受累与的5年局部控制率较差，无复发生存率较低，与无远处转移生存率和总生存率相关

风险因素

口咽鳞状细胞癌（SCC）的危险因素包括：

  • 吸烟超过10包年的历史和其他烟草使用

  • 重度酒精使用

  • HPV，特别是HPV-16

  • 头颈部癌症病史

  • 咀嚼槟榔

口咽癌治疗选择概述

  • 手术和/或放射治疗

  • 局部晚期病变患者：手术后随访放疗（PORT）（有或无化疗）

  • 放射治疗

  • 另类分次方案和标准分次方案

  • 同时放化疗

  • 新辅助化疗联合放化疗治疗

口咽癌治疗的最佳治疗方法很难确定，因为没有单一方案能提供明确的，优越的生存优势。已有文献研究了各种治疗方案，但这些方案的比较研究还没有可信的报告。治疗应考虑身体功能和状态，包括患者言语和吞咽结果。

表：口咽癌的治疗选择

手术和/或放射治疗

口咽癌治疗的标准方案是手术和放射治疗。

历史上，对于舌根部原发肿瘤患者，治疗后身体表现和功能状态方面的比较结果显示，放疗比手术好。两种治疗方案的局部控制和存活率是相似的。

对于疾病处于早期的患者，首选治疗方式是使用单一治疗方法。从历史上看，尽管有很多新的手术技术（口腔外科手术和经口机器人手术等），但更优的治疗方式是仅放疗。非随机对照的口腔外科手术与原发性放射治疗相比，微创手术能使患者生活质量提高。历史上，侵入性较大的手术会降低生活质量提高发病率。一项前瞻性多中心试验，ECOG-3311（NCT01898494），目前正在评估人乳头瘤病毒阳性的口咽癌患者的口腔手术方法，并降低术后放疗剂量。

局部晚期病变患者：手术后放疗（PORT）（有或无化疗）

新的切除和重建的手术技术能在处理肿瘤的同时，保存身体功能，让III期和IV期口咽癌患者有了更多的手术选择。

根据原发性手术后的病理结果，在辅助治疗中使用PORT（有或无化疗）的情况如下：

  • T4疾病

  • 神经浸润

  • 淋巴管浸润

  • 切缘阳性或切缘小于5毫米

  • 淋巴结出现腺体外延伸

  • 两个或以上淋巴结受累

对于具有高危病理危险因素，淋巴结的腺体外延伸（ECE）或阳性切缘的口咽鳞状细胞癌患者，与单纯放疗相比，加入化疗可显示局部控制率和总生存率（OS）。对于有中等病理危险因素的患者，进行PORT同时给予顺铂化疗的效果仍未确定。中等病理危险因素包括以下内容：

  • T3和T4疾病（或III期和IV期疾病）

  • 神经浸润

  • 血管栓塞

  • 在口腔或口咽中出现肿瘤继发的、临床上增大的IV-V级淋巴结

  • 两个或两个以上淋巴结组织病理学上受累，无ECE

  • 组织与肿瘤边距小于5毫米

放射治疗

已发表头颈部肿瘤放射治疗的临床结果的回顾研究表明，延长放疗时间会导致局部控制的显着减小;因此，延长标准治疗方案的时长是不利于治疗的。

接受放射治疗时，与不吸烟的患者相比，吸烟者的反应率和生存时间似乎更低。在开始放射治疗前，建议患者戒烟可能是有益的。

在过去十年，强度调控放射治疗（IMRT）已经发展成为头颈部放疗的标准技术。IMRT允许剂量调整，也称为同步加強放射治疗（SIB）技术，其剂量略高于2Gy，这使得整体治疗时间略微缩短，并增加了肿瘤的生物等效剂量。

化疗：另类分次与标准分次方案

不使用化疗的局部晚期口咽癌患者，可选用仅化疗另类分次方案。与标准分次放射治疗相比，改良的分次放射治疗对III期或IV期口咽癌患者带来的局部控制率较高。

放疗的另外一个副作用就是甲状腺功能减退症，甲状腺功能减退症发生在30％-40％接受整个甲状腺接受体外放疗的的病人身上。患者治疗前和治疗后的随访时应该考虑做甲状腺功能测试。

两项随机对照试验的前瞻性试验报告了甲状腺功能减退症的发生率。中位随访41个月，55.1％的患者出现甲状腺功能减退（39.3％亚临床，15.7％生化）。接受IMRT的患者亚临床甲状腺功能减退程度较高（51.1％比27.3％;P= .021），放疗后1年达峰值。年龄，喉咽/喉原发性肿瘤，淋巴结阳性，较高剂量/分次（IMRT组）和D100在发生甲状腺功能减退症方面，是统计学显著因素。

对于单侧口咽癌的患者，如局限于腭部或舌根部的T1或T2扁桃体原发肿瘤，同侧淋巴结受累有限、没有腺体外扩张，对同侧淋巴结进行选择性治疗仅导致最小风险传播到对侧颈部。对于中线或接近中线的T3和T4肿瘤，可考虑双侧淋巴结处理。除了颈部淋巴结链以外，咽后淋巴结也可以包含在选择性淋巴结处理中。

同时放化疗

对于局部晚期疾病，放化疗方法是优于仅放疗。该治疗方法强调器官和身体功能保存。

放化疗是局部晚期（III期和IV期）口咽癌患者的标准治疗选择。

来源 | https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/oropharyngeal-treatment-pdq#section/_49

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