沉默的真相——关于绝经后女性慢性骨骼关节疼痛
引 言：
慢性骨骼关节疼痛是最常见的慢性疼痛，随着居民预期寿命的提高，慢性骨骼关节疼痛管理对改善女性绝经后这一重要人生阶段的生活质量尤为重要。
慢性骨骼关节疼痛是最常见的慢性疼痛，是导致老年人晚年生活痛苦和残疾的重要因素，影响了超过全球50％的成年人口，带来巨大的健康负担1。
无论疼痛原因为何，女性慢性骨骼关节疼痛发病率相较男性更多，据报道超过一半的绝经后女性有关节疼痛。校正了年龄后，绝经过渡期或绝经后期的女性出现关节疼痛和僵硬的可能性大约是绝经前女性的两倍2。
据上海市卫生健康资料显示，2019年上海户籍女性人均预期寿命已达86.1岁3，随着居民预期寿命的提高，慢性骨骼关节疼痛管理对改善女性绝经后这一重要人生阶段的生活质量尤为重要。
慢性骨骼关节疼痛涉及疾病众多，疼痛部位不一。引起绝经后女性疼痛常见病因有骨质疏松，骨关节炎及绝经综合征等4。
骨质疏松症(osteoporosis，OP)是绝经后女性中最为常见的疾病之一，我国50岁以上女性OP 患病率达 20.7% 5。OP特征在于骨量减少和骨微结构退化导致骨骼的脆性增加，继而易发生骨折，而骨质疏松性骨折是导致老年人骨骼疼痛,致残,和致死的主要原因之一。
骨关节炎（osteoarthritis, OA）也多见于中老年绝经后女性，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者6。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱等关节，关节疼痛是OA最常见的临床表现。
此外，绝经过渡期及绝经后的女性雌激素水平下降也对骨骼，肌肉，韧带肌腱，软骨等造成不利影响。
一.
骨代谢异常在绝经后女性骨骼关节疼痛的作用
骨痛是骨质疏松的主要症状之一，可出现不同部位、不同程度的骨痛，以腰背部痛多见。骨质疏松性疼痛主要由于破骨细胞活性增强，骨吸收增加，使pH降低，引起表达瞬态电压感受器阳离子通道V1（TRPV1）和酸敏感离子通道-3（ASIC-3）的外周痛觉感受器敏化7；骨代谢异常加重骨骼变形也会导致肌肉、韧带受力不均进而产生肌肉酸痛，此外，当骨质疏松症加重，引发骨质疏松性椎体压缩性骨折，也会产生大量伤害性感觉神经传入信号引起疼痛。由此可见，骨代谢异常是骨质疏松患者骨骼关节疼痛的重要推手。
骨关节炎最常见临床症状为关节疼痛和压痛，其发生发展也会受到骨代谢异常的影响。也有基础研究9证实骨代谢异常在OA发病机理中的作用。OA早期，软骨下骨中骨转换加快，表现为骨吸收增加。而到OA晚期，由于受到炎症因子及关节过度负重的刺激等作用，软骨内成骨重新被激活，软骨下骨厚度和硬度增加，使得关节边缘处形成骨赘。骨关节结构的病变即异常的骨重塑也参与了疼痛的产生，已有较多临床研究证实了抗骨吸收药物在OA 患者中镇痛的疗效10。此外，还有研究学者将OA分型为炎症性，慢性疼痛性，骨代谢异常型等8，骨代谢异常型作为其中一种分型，其特征性表现为骨与软骨的代谢异常明显。
摘自Goldring, S. R. & Goldring, M. B. (2016) Changes in the osteochondral unit during osteoarthritis: structure, function and cartilage–bone crosstalk Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2016.148
二．
雌激素在绝经后女性骨骼关节疼痛的作用
我国学者研究发现，关节疼痛是中国绝经后女性最常见的绝经后症状之一11-12。雌激素对女性骨骼关节系统的影响广泛，它可与分布在软骨，软骨下骨，滑膜的雌激素受体(ERs)结合发挥作用13。
绝经后女性骨骼关节疼痛的发生可能与绝经后女性雌激素水平下降有关。绝经后雌激素水平降低，使其对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞数量增加，凋亡减少，进而导致骨吸收功能增强，骨代谢异常增加，引起骨微结构的改变，进而影响骨骼关节健康，导致疼痛。
绝经后女性骨量快速减少，研究表明绝经后3年内脊椎和股骨颈平均每年骨密度减少2%～3%，绝经早的女性（45岁前）骨密度下降更快速 14。因此绝经后的雌激素缺乏是骨质疏松症的重要危险因素，也是引起骨质疏松疼痛的其中一个原因。
雌激素对OA的影响也受到关注。女性在50岁之前OA发病率较低，但在50岁后OA发病率明显增加，且绝经后女性OA发病率较同龄男性明显更高15，所以有学者认为较低的雌激素水平是OA的一个危险因素16。动物模型发现卵巢切除术后会诱发关节损害，雌激素的缺乏会引起软骨下骨重塑异常增加17。有研究发现绝经激素治疗对延缓OA的进展有益，但也有学者认为存在争议，还需要更严谨的临床研究进一步证实18-19。虽然目前对于雌激素的作用机制尚不明确，观点不一，但不能否认雌激素对骨骼关节功能与结构具潜在益处。
总 结
绝经后女性骨骼关节疼痛非常常见，骨代谢异常在其中起重要作用，而绝经后女性雌激素水平下降，也推动了骨代谢异常从而影响了骨骼关节的健康。虽具体机制目前尚未明了，但重视绝经后女性激素变化，做好绝经综合征管理以及骨质疏松症与骨关节炎的预防和治疗工作，也会为改善绝经后女性的骨骼关节疼痛带来益处。
专家简介
程群 教授
◆ 医学博士，主任医师，教授，博士生导师
◆ 复旦大学附属华东医院代谢性骨病科主任
◆ 上海市老年医学研究所骨代谢研究室主任
◆ 上海市医学会骨质疏松专科分会候任主任委员
◆ 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员
◆ 中华医学会老年医学分会骨代谢病学组副组长
◆ 中国老年保健医学研究会骨质疏松分会常委
◆ 国家老年疾病临床医学研究中心项目负责人（Principle Investigator）
◆《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》编委
◆《上海交通大学学报（医学版）》编委
◆ 2012年-2013年至赴美国Rochester University 医学中心骨关节研究中心进行博士后工作，研究方向为老年骨折不愈合或延迟愈合的作用机制及其干预靶点。目前还开展社区骨质疏松及肌少症流行病学调查
◆ 主持国家自然科学基金、上海市科委重点项目和上海市卫计委重大科研项目，以第一作者和通讯作者发表论文80余篇。
参考文献：（滑动查看所有文献）
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