门诊处方点评 | 一张“急性腹泻”处方引发的讨论
炎炎夏季，在高温高湿的“氛围”下，机体免疫力下降，对外界环境变化的适应能力下降，胃肠道疾病也进入了高发期。这不，下面这样的门诊处方在基层医院中也成为了“常客”。
面对这位“常客”，就处方点评“适宜or不适宜”，刚参加工作不久的“小小”药师与工作经验丰富的“玲珑”药师展开了一场特殊的“讨论”。
我认为急性腹泻，大部分还是与感染有关，应该是可以使用抗菌药物的。
这个问题我们还是需要了解一下腹泻的相关知识。
腹泻依据致病因素，可分为感染性腹泻、炎症性腹泻、消化性腹泻、激惹性或旅行者腹泻、菌群失调性腹泻以及功能性腹泻六种腹泻类型。
急性腹泻指的是每天排便3次或3次以上，粪便性状可为稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便，含水量＞85%，总量超过250g，持续时间≤14天，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。
引起急性腹泻的原因有很多，据我国流行病学调查资料显示，感染性腹泻发病率约为0.17-0.70次/人年，5岁以下儿童则为2.50-3.38次/人年。
如果考虑患者为感染引起的腹泻，处方应该有明确的感染诊断（病原学结果）、未明确的也要有待查或待诊诊断，且将感染作为主要疑诊诊断，如“腹泻原因待查（沙门氏菌感染可能）”。
那如果诊断为感染性腹泻，治疗原则是什么？
感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体感染引起，临床上病毒感染导致急性腹泻病的比例远超过其他病原体。抗菌药物临床应用指导原则及相关的指南共识是这样规定的：
（1）《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的急性感染性腹泻一般不需用抗菌药物。血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。
（2）《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》：急性水样性腹泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻中度腹泻患者一般不用抗菌药物。仅在以下情况下可考虑用药：
①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；
②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；
③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；
④中、重度的旅行者腹泻患者。
（3）《2016ACG临床指南：成人急性腹泻感染的诊断、治疗和预防》：对于常规急性腹泻感染，目前没有证据支持经验性抗菌治疗，除非是旅行者腹泻病例存在极高的细菌性病原体可能性足以接受抗生素的潜在副作用（高级别，强烈推荐）。
细菌感染引起的急性腹泻，选用阿莫西林胶囊抗感染治疗应该是可以的吧？
感染性腹泻应用抗菌药物前应留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验，根据结果选用和调整抗菌药物。我们基层医院因为医疗条件限制、患者接受度等原因，临床上经验性治疗情况比较多见。这种情况可以参考指导原则及指南：
（1）社区获得性细菌感染性腹泻：经验性抗菌治疗可缩短1-2d的病程。一般喹诺酮类药物为首选，复方磺胺甲噁唑为次选。具体方案：左氧氟沙星500mg，每天一次口服，疗程3-5d；环丙沙星750mg或者500mg，每天一次口服，疗程3-5d；复方磺胺甲噁唑0.48g，每天2次口服。鉴于细菌对喹诺酮耐药情况越来越严重，重度腹泻推荐阿奇霉素1000mg，口服1剂或500mg，口服q12h，疗程3-5d。其它可根据病情选用盐酸小檗碱、利福昔明等。
（2）抗生素相关性腹泻：轻中型首选甲硝唑，无效选用口服万古霉素，疗程10-14天。
（3）病毒性腹泻：为自限性疾病，一般不用抗病毒药物和抗菌药物。
（4）寄生虫引起的腹泻：可选用硝基咪唑类如甲硝唑200mg/次，3次/日，疗程5d。
处方中同时开具微生态制剂，我觉得不适宜。
我是这样理解的，首先近年来已有较多证据表明，由肠道益生菌组成的特殊活性微生物制剂，不仅对人体健康有益，还可以用于治疗腹泻病。多项循证医学证据证明，益生菌能有效减少抗生素相关性腹泻的发生。
临床上微生态制剂主要用于肠道菌群失调引起的腹泻，或由寒冷和各种刺激所致的激惹性腹泻，但对由细菌或病毒引起的感染性腹泻早期应用无效；应在用抗感染药和抗病毒药后期辅助服用，以帮助恢复肠道菌群的平衡。
处方诊断为急性腹泻，也可以使用微生态制剂，但需注意的是该类制剂不能与抗生素同时使用。我们可以提醒医生在处方上进行特殊备注，药师用药交代时提醒患者：微生态制剂应于饭后服用，并与抗生素间隔2小时以上。
通过查找资料，综合分析，药师们点评：处方抗感染治疗适应证不适宜；抗感染治疗遴选的药物不适宜；有不良相互作用。
我们年轻的“小小”药师通过参与处方点评以及与“玲珑”药师的讨论，收获了许多知识，一个看似比较简单的“急性腹泻”，原来有这么多学问。临床情况复杂多变，我们的门诊药师只有不断地学习和积累，并与临床多沟通，提高自己的临床思维，才能更好服务于临床。
作者简介
赵桂芬 副主任药师
现任大理白族自治州中医医院药剂科副主任，从事药学工作近20年。曾任云南省医师协会《药物临床评价与研究专业委员会》委员会委员。云南省药品专家库专家、大理州医疗卫生新技术新项目评审专家库专家。2015年参加“优盛杯”中国药师职业技能大赛云南省选拔赛，荣获一等奖。同年4月代表云南省参加在湖南长沙举办的“优盛杯”中国药师职业技能大赛西南区域赛，取得了西南区第四名的成绩。先后到首都医科大学宣武医院、大理大学附属医院等上级医院培训学习，在药事管理、临床药学等方面积累了丰富的经验，在《中国药业》、《临床合理用药杂志》等刊物发表多篇文章。
[1] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集-化学药品与生物制品卷[M].北京:人民军医出版社, 2010: 167.
[2] 抗菌药物临床应用指导原则(2015年版).国卫办医发〔2015〕43号附件: 59-60.
[3] 中国感染病相关专家组. 2013成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志, 2013, 33(12): 793-800.
[4] 美国胃肠病学院. 2016 ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults[J]. Am J Gastroenterol, 2016, Apr 12.
[5] 桑福德,等.热病-桑德福抗微生物治疗指南[M].范洪伟.新译第48版.北京:中国协和医科大学出版社, 2019: 18-20.
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