减肥不小心变成神经病
减肥不小心变成神经病
▲ 曾骞
癸丑春．藁城令张君．年三十有余．身体丰肥．精神康健．饮食倍于常人．太医王彦宝曰．君肥盛如此．若不预服凉药．恐生热疾．张君从之．遂服三一承气汤二两．下利三十余行．异日．觉阴阴腹痛．且不欲食．食而无味．心下痞满．精神困倦．次添胸膈闭塞．时作如刀刺（宏治本为“刀割”）之痛．稍多食则醋心腹胀．不能消化．以此告予．予曰．昔君刚强．饮啖如常．血气周流．循其天度．十二脏之相使．各守所司．神气冲和．身体太平．君自戕贼．冲气败乱而致病如此．虽悔何及．
予遂以四君子汤甘温之剂．补脾安胃．更加人参、黄芪、升麻．升阳补气．戒以慎起居．节饮食．服之月余．胸中快利而痛止．病气虽去．终不复正气．未几三旬（宏治本为“五旬”）中风而死．
《灵兰秘典》云：主不明则十二官危．形乃大伤．以此养生则殃．以为天下者．其宗大危．戒之戒之．启玄子云．心不明．邪正一．邪正一．则损益不分．损益不分．则动之凶咎．陷身于羸瘠矣．故形乃大伤．夫主不明．则委于左右．委于左右．则权势妄行．权势妄行．则吏不奉法．吏不奉法．则民众失所．而皆受枉曲矣．且民惟邦本．本固邦宁．本不获安．国将何有．宗庙之主．安得不至于倾危乎．故曰戒之戒之．张君安危不察．损益不分．妄加治疗以召其祸．可痛也哉．此既往不可咎．后人当以此为明鉴．
案出《卫生宝鉴》。罗天益。
罗谦甫，顶顶有名的李东垣学术继承人。在他的《卫生宝鉴》中，有一章专门的“医误永鉴”。含泪写下诸多误案。
来看这个减肥案。
城令，在元代蛮大的官员级别，三品。属于太常礼仪院的佐官。所以也才有机会接触到太医。此太医的名字，在案子中照录不避讳，可看出平时这个太医在罗氏眼中的水平。
王彦宝虽贵为太医，却在中医史上基本算无名小卒。也不是什么隐士高人，编制内的一个卫生官员而已，在皇宫里混。
不知道是有多大的冤，这个王彦宝让本来精神爽朗，就是有点胖的张君减肥。说，你不吃点凉药减肥，将来会生热疾。所谓阳淫热疾。比如温病，或者是五脏热病，肝热，心热，脾热，肾热，肺热之类。或者血热，肠热，黄热。
吃的多嘛，按照一般的看法，有胃火。泻阳明。又常规看法，胖人多痰，王彦宝的看法大概是，痰体又加胃火，不泻怎么行。这叫什么呢，叫预设病机。
临床上最忌讳预设病机。像什么长个痘痘，就认为上火了，吃凉药。喉咙痛，吃牛黄片。觉得人虚，吃滋补药。只要一头晕，吃天麻。小便一多，吃补肾药。只要是腰痛，就扎什么委中。不甚枚举。
凡是这样看病的人，只能说技术很烂。
我估计在罗氏的眼里，之所点名道姓写王彦宝，句子里可读出他的愤慨之外，大概也觉得这个太医很烂。
张君吃下“三一承气汤”。大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、生姜。出自刘完素对仲景方的改制。成无己对此方有论：“若大承气证，反用小承气，则邪不服；若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食。仲景所以分而治之，后人以三方合而为一，云通治三方之证，及伤寒、杂病，内外一切所伤。与仲景之方，甚相违戾，失轩歧缓急之旨，使病人暗受其害，将谁咎哉？”
在《卫生宝鉴》的“承气汤辨”，也有对成氏的引用，我把书中的引文一并写出。
承气汤辨
仲景《伤寒论》云：寒邪外伤，传而入里。里者，入胃是也。邪气入胃，则变而为热。胃中之气郁滞，糟粕秘结，壅而为实。实则泻之，人所共知。
如缓急轻重之剂．则临时消息焉．若不恶寒反恶热．谵语烦渴．腹满而喘．手足濈然汗出者，急下之，宜大承气汤。如邪气入深，恐有燥屎，欲知之法，与小承气汤试之。若腹中转失气者，有燥屎也，乃可攻之，不转失气者，必初硬而后溏，尚未可攻，攻之则腹满不能食。若腹大满不通者，亦以小承气汤微和其胃气，勿令大泄也。如发汗后不恶寒但热者，胃实也，当和其胃气，调胃承气汤主之。成无己云：大热结实者大承气，小热微结者小承气，以热不甚大，故于大承气汤内去芒硝；又以结不至坚，故不减厚朴、枳实也。如不至大坚满，邪气盛而须攻下者，亦未可投大承气汤，必以轻缓之剂攻之、于大承气汤中去厚朴、枳实、加甘草，乃轻缓之剂也。
若大承气证，反用调胃承气汤治之，则邪气不散；小承气汤证，反用大承气汤下之，则过伤正气而腹满不能食，故有勿大泄之戒。此仲景所以分而治之，未尝越圣人之制度。后之学者，以此三药合而为一，且云通治三药之证，及无问伤寒杂病内外一切所伤，一概治之。若根据此说，与仲景之方，甚相违背，又失轩岐缓急之旨，红紫乱朱，迷惑众听，一唱百和，使病者暗受其弊。将何诉哉？
有公心审是非者，于《内经》仲景方内求责，使药证相对。以圣贤之心为心，则方之真伪，自可得而知矣。
从这段引文中，可看出罗谦甫的学术思想。不认同三一承气的改制。明确表示出，须遵守经方原则。
成无己是刘完素的前辈，同为金代医家。一个前辈，对后辈的河间派掌门所改的仲景法，不满意吗？我们要深入地看。首先，他从法度上不赞成这种合方。再而，更多意味，是对后人不辨所是证，妄投有所痛惜。见其言：“后之学者，以此三药合而为一，且云通治三药之证，及无问伤寒杂病内外一切所伤，一概治之。若根据此说，与仲景之方，甚相违背，又失轩岐缓急之旨，红紫乱朱，迷惑众听，一唱百和，使病者暗受其弊。将何诉哉？”
问题出在，很多人不知道，也不懂得，也不太驾驭得了三种承气汤的用法，于是喜欢直接用“三一承气汤”。这个才是问题之所在。所以《卫生宝鉴》里把如何鉴别大、小、调胃所用，详细写出来。不管是成氏还是罗氏，诟病的是人们那种不辨证，套方治的思想。
不管三七二十一的用三一承气，有什么后果。后果大了，真正的大承气证，用了有生姜、甘草的方子，减缓了攻力，实邪去不了，还更容易引起胃肠不适。如果是调胃承气汤证，需要缓攻的，三一用下去又算个什么？另外，小承气，结满没有那么厉害，三一有甘草的缓，不至于造成泄津血太过，可毕竟有芒硝，对于人体的制导将造成混乱。
真正适用的人是体虚的，又要下。比如少阴伏暑。正虚邪实，非下不可，要兼顾其体质耐受。
其实，刘河间在他的《伤寒直格》中写的很清楚：“无问伤寒、杂病、内外一切所伤，日数远近，但以腹满、咽干、烦渴、谵妄、心下按之硬痛，或热甚喘咳、闷乱、惊悸、癫狂、目疾、口疮、舌肿、喉痹、痈肿、疮疡或伤寒、阳明胸热、发斑、脉沉，须可下者；及小儿惊风、热极潮搐、涎喘、昏塞，并斑疹、痘疮、热极黑陷、小便不通、腹满喘急、将欲死者；或斑疹后热毒不退，久不作痂者；或作斑痈、疮癣，久不已者；或怫热内成、痃癖坚积，腹满而喘，黄瘦潮热，惊风热积，还大人小儿久新疟疾，暴卒心痛，风痰酒膈，肠垢积滞，久壅风暴，伤酒食，烦心闷乱，脉数沉实，或肾水阴虚，阳热暴甚，而僵仆卒中，或一切暴瘖不语，失喑，或蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细而欲绝者；或表之冲和正气与邪气并之于里，则里热亢甚，而阳极似阴，反为寒战，脉微欲绝者；或风热燥甚，客于下焦而大小便涩滞或不通者；或产妇胎死不下者；及两感表里热甚，欲可下者。并宜三一承气汤。”
把里面的重点前提，圈出来。
1， 脉数沉实，或肾水阴虚，阳热暴甚；
2， 蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细而欲绝者；
3， 里热亢甚，而阳极似阴，反为寒战，脉微欲绝者；
4， 风热燥甚，客于下焦而大小便涩滞或不通者；或产妇胎死不下者；及两感表里热甚，欲可下者。
统统所指在热证中正虚邪实的可下，以救急为先。有一处必须讲明，刘氏所说的“无问伤寒、杂病、内外一切所伤，日数远近”此句，最易为他人误解。没有推理能力的人不适合学医，可偏偏很多没有推理能力的人做了医生，一看刘氏讲不用管那么多，以为真的不管了。
尽管他在《伤寒直格》有说：“三一承气汤通治大、小、调胃，三承气汤证。”真的是有前提的。前提是，该大承气的大承气，小承气的小承气，调胃承气的就调胃，但是，遇到气津不足、肾水亏虚、有的还合并有外受风寒的表里同病，正气亏竭的阳明腑实病证，那就三一下之，给能量的基础上泻热通腑法。临床上，有的人中焦能量太差，用大承气确实下不去。有的医生不懂，老去加芒硝的量，结果病人很痛苦。所以没什么好迷惑的。不在这个范畴的，不用三一，按常规用三承气辨证。
所以，他老人家讲的是啥，无非是在讲，真正的邪实，赶紧把邪去掉，再调预后，不是要你一下了之，万事大吉。要是遇到中焦能量不足，稍微给点甘草，目的是为去实邪阻遏，是要攻，正所谓当攻不攻，人自受损。可他为什么要创立一个三一承气方，有历史原因。他经历了战乱，北方沦为金人之地，瘟疫大流行，病毒肆虐，不按常规出牌，很多人出现温病热证，尤其鼠疫猖獗。说得明白一点，刘完素，是以治温病之法来治伤寒与杂症。所以创立了所谓的三一承气汤，在大承气汤的基础上加甘草。用生姜煎水，再入芒硝，热服。
谁是创立温病学的太祖呢，“北宋医王”庞安时。在他的《伤寒总病论》，将过去本在伤寒范畴的风温、湿温、中暍、温毒的几种伤寒，变称为几种温病。开启了温病的别立门户雏形。庞安时还和苏轼讨论自己的这个创立，苏东坡什么都爱好，给庞点了赞。
庞氏的这一立言，逐渐有了后来的伤寒与温病两派的相爱相杀。直到今天，鄙视链也没有解除。
回到刘河间。他的特点，以治温病之法治伤寒与杂症，心里清楚得很，根本无需分家。而且在刘河间的时代，整个世风大变，基本已是一种“政由宁氏，祭则寡人”的状态，伤寒论法脉已被“革命”。一是本身前有两宋对于温病的分立，二是由于战乱太频传染疾病非常多，很多医家用伤寒法感觉不灵，所以各创奇见，各成派别。
这本身也是中医史上的寒、温分立与消长。本来广而无垠的伤寒概念日益缩小，温病的概念范畴却日益扩大。
回到前面所言，成无己对于三一的看法，有派别的原因。至少他从法度上，不赞成轻易改制仲景方。在寒、温的分立与消长中，他承于原有的伤寒义证。但是我们如果从临床上去看，刘完素的改制不是没有道理，后来的张子和对此也很肯定。
三一承气汤中的生姜，有时也可根据实际情况变化，比如热性不适，可用之白茅根，或又三焦大热者，需并通阳明腑实，可合黄连解毒汤。一切看证。
继续讲点故事。
等到了明清时，医家对于伤寒论的撰述更多。这些著作中，要么偏重注释，注释又基本沿着成无己、方有执的学术框架。现在学界常说，某某错简，方有执是首开此风的鼻祖。他当初是力于重订伤寒；二者，要么大家倾重在，相争伤寒与温病的门庭所别。至此，伤寒与温病，真的瓜葛理不清，好像本出一家，却两兄弟争遗产。这场官司到了今天也没结束。各派常互出丑词。
又有啥争呢。阴阳而已，没一样事情是可以独分的。你中有我，我中有你。我看，刘完素就很有意思，他的三一承气汤，前面说了，是以治温病之法来治伤寒与杂症。一看就是个老司机。
藁城在哪里？现在的河北。城令张君，吃了太医给的三一承气汤，吃成坏证。如案描述：
“下利三十余行．异日．觉阴阴腹痛．且不欲食．食而无味．心下痞满．精神困倦．次添胸膈闭塞．时作如刀刺（宏治本为“刀割”）之痛．稍多食则醋心腹胀．不能消化．”
为何有此坏证。案中详。
“予曰．昔君刚强．饮啖如常．血气周流．循其天度．十二脏之相使．各守所司．神气冲和．身体太平．君自戕贼．冲气败乱而致病如此．虽悔何及．”
没事吃什么减肥药呢。把胃气败坏。看案中的那些症状，已是津液大虚。他吃了多少三一呢，二两。
三一承气汤
大黄 芒硝 浓朴（去皮） 枳实（以上各五两） 甘草（一两）
上锉如麻豆大。每服半两，水一大盏，生姜三片，煎至六分，入硝，去滓，热服
等同于服了四份。好端端的人吃泻药。故事发生在河北，所以不难理解王彦宝为何用三一，在河北嘛，本身会多受河间派影响。不过也把经念歪了。三一在后来，成为了一种广普药。好像现在有人上火就吃清火片，发烧就用布洛芬。
按照罗氏的看法，张君根本没有承气证。只是那个太医捣乱。下利三十余行，什么概念呢。一天拉三十几次。《伤寒论》中有：“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”在伤寒中，太阴病一天拉十多次，如见脉不微弱沉迟，反实而有力，并且下利依然不止，死。因为胃气败绝，真脏脉出来了。
不过，张君此时应该还不是如此。他是先腹泻，接着“异日．觉阴阴腹痛．且不欲食．食而无味．心下痞满．精神困倦．次添胸膈闭塞．时作如刀刺（宏治本为“刀割”）之痛．稍多食则醋心腹胀．不能消化．”
胸下出现硬块、痞块。这个痞还不一定是心下痞。多是胸膈的结硬。此时张君胃气大虚。《伤寒论》中，太阴篇有一条说：“腹满而吐、食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬。”为什么说这一条文，条文在讲阴证不可下。联系于张君，有何意义？
目的是为了反过来看问题。条文中所列举的太阴证张君都有，无疑可以表明此时因误下，人已太阴。
救张君，所用一看就是李东垣的路子。脾胃论治法。人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、升麻。这次真的可惜了，罗氏拘于脾胃论思想，用药保守。阴阳的根本问题大概没有抓住。
用于治太阴的药力不足。只要还想着用什么升麻升阳，黄芪补气，思路都不上乘。是呆补思路。直接理中补太阴，复益津液，温通血脉，或许对张君更有帮助。
吃了罗的药月余，张君原来的痛结与中虚算是强一点，可是我看医案到这里，冒出一句：“病气虽去．终不复正气．未几三旬（宏治本为“五旬”）中风而死．”
感到奇怪。
什么叫作病气虽去，终不复正气。说白了有两个可能，病人确实被庸医糟蹋了，被搞烂，修补艰难；二则，罗本身用药没到点子。后者，实属推测。按照医案的叙述逻辑，罗更认为是王彦宝把人弄崩，张君因为气血实在太弱，最后中风。还不幸因中风去世，可见中风来得多急，导致卒亡。
这里的中风而死，潜台词明显，语境上有个语意在说，中风来得太快太猛，来不及治疗。
因此，罗氏在后文，阐述了一番《灵兰秘典》与启玄子王冰之语。大概是在讲一个人精气神的重要。所谓的得神者昌，失神者亡。甚至比象于治疗一个病人，如同治疗一个国家。看起来很有道理的。不过，我总感觉哪里不对劲。
关于《灵兰秘典》与王冰的话，我觉得没有问题。可联系在这个案子中，多少会觉得有点不够公道。不公在哪？在于罗氏是否真的如法治了张君的坏证。假如说，张君最初直接因为吃王彦宝的减肥药吃死了，那么把后面两段经典放上，倒真贴切。张君虽是城令，却不懂医，被忽悠吃错药夭折。真的就是：
“张君安危不察．损益不分．妄加治疗以召其祸．可痛也哉．此既往不可咎．后人当以此为明鉴．”
从我这个外人角度看，张君更像先被误治，又没有遇到正治法，终因气血日衰，不幸遇厄。
很倒霉，一句话。也许在许多人看来仅仅如此。
可是这种故事，这个医案，认真想的话，实在太黑暗暧昧了。为什么王彦宝发神经一样地跑去告诉张君，肥盛如此，你要吃凉药，不然以后生大病。又是什么在支配着张君去接受了这种建议，并毫不犹豫地实践。他看起来，很像一个命运的受害者。
所以做中医时间久了，看的病人和案子多了，越发会觉得，人生的规律是自作自受。包括王彦宝，他自己或许也会发问，难道我是故意把这个事情搞砸的吗。
又回到为何觉得最后一段，罗氏对经典语句引用，多少感到不对劲。有没有读出一种过于严肃，他的这种严肃，透露一种他很自信地认为这样做，有“善意”的动机。这一点太明显，可事实上，没有什么用的，该入坑的还是会入坑。很多生命轮回来轮回去多少辈子，也未必有机会了解得到生命的真相，或者说是人身气血的道理。
更重要的好像是，从古到今，作为人，都有一个劣根，受更巨大的力量支配而不自觉。王彦宝乱让同僚吃药，张君吃错三一承气汤，罗天益觉得自己的甘温补脾安胃与升阳补气，之所以不能最后救人，全在病人自己当初安危不察，损益不分。
好像在说，你这个神经病啊。
这个厄运漩涡里卷进三个主角。可是这个漩涡，本质在哪里？每个人心里究竟有什么样的执，才会遇到。谁也不想发疯的，可有人偏偏疯了。
张君想养生，王彦宝想耍技，罗天益伤心难过。每一个人看起来都在漩涡中受害。好像有什么在支配着这一出悲剧的最终演成。用原案的话讲，是主不明则十二官危，形乃大伤。
可是心主要明，这个功夫有多少人有兴趣去探索呢？只能说很少。真的太少了。因为这块实在人太少了，所以嘀笑皆非的，乱七八糟的神经病事情才那么多，世间从古到今甚至到以后，这个大概都是常态。
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曾骞，散人。