李锐：内镜下的早癌诊断
窄带成像技术（NBI）看什么? 简言之：就是通过窄带显像来观察微血管形态。肿瘤与正常粘膜在微血管形态上的改变主要集中于血管密度、血管长度、血管形态等几个要素，如下图。因此，任何一种 NBI 分型系统都大同小异，主要依赖于对上述要素的观察与分析。
NBI 与 FBI 仅一字之差，但二者在抓捕坏人时的精准却非常相像！好莱坞大片中的 FBI 特工经常一袭黑衣，一副墨镜……而 NBI 也正如内镜医生的墨镜，阻挡住花花世界的诱惑与干扰，于瞬间敏感的发现坏蛋。
可带着墨镜发现坏蛋真的那么容易吗？
首先你得保证你的镜片是干净的！你周围环境的能见度是高的，因此，在开始 NBI 观察之前，首先要做的就是清理消化道。
其次，也是最重要的，就是认识坏蛋！ NBI 分型系统目前多采用日本专家的分型，其中认可度较高的主要有三种，分别是：广岛大学田中信治创立的分型系统；慈惠医科大学分型；工藤教授所在的昭和大学分型。
个人感觉，工藤团队所创立的 Showa 分型更简单，易于掌握，并且与腺管开口分型（Pit pattern typing）有更好的兼容性。
来个实战病例测试测试吧。
升结肠 LST-NG，35 mm。常规内镜 靛胭脂染色后观察，你的判断？
上面的病例你觉得会是什么呢？
工藤先生送给我一句名言——「Man can only see what he knows」。
是的，「人只会看到他所认识的」。
已做过数千例胃肠镜的我，在学成回国后一个月不到就诊断了 2 例食管早癌，1 例胃早癌，发现了内镜生涯第 1 例大肠 IIc 病变。难道这些病变等着我回国，然后相约而至吗？难道之前近万例中仅有几例或 1 例没有吗？不是！因为我以前不认识，现在认识啦！
在工藤教授的名言之后，我还想加上一句——「Man can only see what he loves」。
早癌的内镜诊断没有诀窍，没有捷径！
如果有，那就是——爱上你手中的镜子，爱上你所从事的内镜事业，将发现更多的早癌作为自己的终生目标和专业追求，给予早癌以初恋般的爱与目光。暂时忘掉待遇的不公，暂时忘记医患的不和，暂时忘记丑陋而黑暗的四周，用自己的眼睛去寻找光明，唯有爱，才能激励我们执着地走下去……
浮想联翩了吧，怅然若失了吧，言归正传，让我们借助 NBI 和放大镜，零距离地解剖一下我们镜下的「奥黛丽·赫本」。
对照着前面所提到的微血管形态，这例病变应该是：血管短、稀疏且不规则。对应的 Showa 分型应该是 Sparse 型，提示早癌，浸润到 SM 以下。
ESD 术后标本的病理结果——早癌，IIa IIc（LST-NG），38*22 mm，高分化腺癌，浸润到 SM2（1300μm），淋巴结、血管均未侵犯，切缘阴性。
大结局——追加手术！
内镜下独立完成早癌的诊断与治疗全过程是内镜医生的终极梦想！
公元 2004 年，Endocytoscopy 横空出世，让我们看到了美梦成真的希望！
何为 Endocytoscopy？
在日本称作超扩大内视镜，是由昭和大学横浜北部病院井上晴洋教授于 2004 年发明的，中文译名目前尚无官方标准，有翻译为细胞内镜但似乎夸大了功能。个人认为，按照日本的超扩大内视镜翻为超放大内镜比较恰当。
目前广泛使用的放大内镜放大倍数为 80-100 倍，而 Endocytoscopy 放大倍数为 450-1000 倍。在超扩大内视镜下可以直接观察病变局部的细胞形态、细胞排列、细胞核形态及大小、核分裂相、血管形态，甚至可以看到流动的单个红细胞。
Endocytoscopy 也可理解为光学活检，它的最终目标是取代内镜下活检。一方面可以避免活检潜在的出血风险，减少因活检部位不准确而导致的漏诊；另一方面也使内镜医生在内镜下直接完成消化道早癌的诊断和治疗成为可能。
Endocytoscopy 并非简单地增加放大倍数，而是将染色与放大技术进行了完美的结合。它利用美兰和龙胆紫进行双重染色，其效果接近组织切片的 HE 染色。在细胞及细胞核染色的基础上，利用放大倍数达 1000 倍的内镜对病变及其周围正常粘膜，尤其是交界区的组织进行仔细观察。
这和组织切片的病理检查有区别吗？
有，当然有！与传统病理检查只能对局部病变组织里的死细胞进行显微镜观察相比，Endocytoscopy 检查面对的是活生生的细胞，是实时的，全方位的，甚至包括肿瘤成长的家庭环境——背景粘膜。
因此，Endocytoscopy 不光能够辨别善恶，更加能够让我们清楚坏人是怎样变坏的，在它的周围还有哪些将要变坏的「准坏人」？但是，我们不能放过一个坏人，也绝对不能错杀一个好人。
传统的外科手术，面对一个 0.5 cm 的胃癌与一个 3 cm 的胃癌，选择的是几乎一样的胃大部切除。患者的命保住了，但却要带着残胃，经常在返流性食管炎、消化吸收障碍等的折磨中度过余生。
医学科学高度发展的今天，医生的使命不能仅停留在「救死扶伤」。我们在挽救生命的同时，更要保证生命的质量。面对胃肠肿瘤，如何用最小的创伤，最小的风险，最精准的切除病灶，同时又能保留尽可能多的正常胃肠道及其机能，这才应该是 21 世纪胃肠肿瘤治疗的目标与挑战。
文：李锐 苏州大学附属第一医院消化内科
图：部分内镜病例图片经日本 NCCH Saito 教授授权引用