拍砖内科学10/ST抬高型心肌梗死

心血管疾病的循证医学证据最多、最充分，内科学的这一部分也是更新最多，与最新证据最接近的，要拍砖大为不易。

但是，我们要明白，内科学是写给医学生看的，也是写给最广大的基层医生看的，它的任务不仅是传授最新的知识，更重要的是传播与时俱进的循证精神。知识是不断更新的，但循证的精神却永远不能改变。

心肌梗死这一章与我当初读的内科学相比，大有旧貌换新颜的气象，但我仍嫌其不足。本文拟专就治疗部分一谈，至于其他内容，我期待在第10版中见到更新的心梗定义和分类，相信一定可以见到。

先把治疗部分全部贴上来，如图。

有相当多的新东西，可以体会到心肌再灌注对于心梗的不可替代的重要意义，尤其是经皮冠脉介入术（PCI），以及区域性胸痛网络、首次医疗接触（FMC）、time0等概念，都是近年来心血管最重要的概念，挽救了无数人的生命。

要知道，国内还有非常著名的院士在公开演讲中诋毁PCI呢，他质疑，心梗安支架好吗？国外统计，心梗安支架和不安支架的的病死率差不多呢。他的意思是心梗不需要安支架。这当然是造谣和诋毁，他没有搞清楚什么情况下应该安支架。对于心梗住院病死率,书中说得很清楚，最早是30%（我工作以前），采用监护治疗后降到15%（我当住院医时），采用溶栓后降至8%（我转血液专业后），采用急诊PCI后降至4%（我参与胸痛中心和心梗CCPC管理后，我院降至3%）。好不好，国内外指南、内科学和临床实践真实世界的数据清楚着呢！岂容砖家信口雌黄哉！

但是，内科学体例的问题在心梗治疗上也很突出。它似乎只是教士兵如何打枪，却忘了战争是立体的，心梗的治疗更是牵一发而动全身，从院前的识别和启动，到急诊的分级分诊和检测、一键反应、绿色通道、介入前的风险分层评估等等，都是非常重要的内容。内科学对这些背景、前提、指导思想一类的内容非常忽视，对早期和晚期的风险分层常用工具如TIMI、CADILLAC等一个也没有介绍，这不能不说是一个重大的缺陷。

治疗的排序也不够严谨清晰。书中把心肌再灌注排在镇痛、抗血小板和抗凝等药物治疗之后，甚为不妥。再灌注既然是首选不二的关键治疗，篇幅也最大，当然要排第一啊！就像乙肝的治疗，怎么能把护肝、抗纤维化等排在抗病毒治疗的前面呢？我个人觉得，治疗应该分三部分：监护和一般治疗、心肌再灌注治疗、药物治疗（再细分），层次就清晰多了。

把β阻滞剂放在镇痛一条的下面，更是大大的不妥，这是搞错了吧？这个药的获益远远不止于镇痛，它能改善长期的预后。

关于吗啡用于心梗镇痛是经典的药物，但是，已有最新证据，静脉注射吗啡会增加死亡风险，因此应该尽量避免使用，仅在难以忍受的胸痛时应用。这个观点是颠覆性的，尚未在内科学里得到体现。

调脂治疗参照不稳定心绞痛和非ST抬高心梗，治疗的目标值定为LDL-C小于70mg/dL。这个值与国际指南的50mg/dL（1.29mmol/L）比太保守了，可能是基于国内的临床试验结果。因此，也没有推荐高强度的他汀治疗。对于他听汀的使用，国内总是偏于保守。但欧美指南中也并没有把亚裔人群区别对待，关键还是看谁的证据更硬，你相信谁？

室性心律失常的预防早已证明利多卡因无益反而增加死亡率，但治疗用药内科学仍然首选利多卡因。而UpToDate首选胺碘酮和美西律，不推荐利多卡因。

极化液（GIK）是经典的药物，由葡萄糖、胰岛素和钾组成，我读书时的第2版中就有了。但UpToDate已经明确不推荐这个药物。该相信谁呢？关键还是看证据。UpToDate提供了三个临床试验的证据，极化液与安慰剂组相比，并不能改善急性心梗的各种预后指标。我们对传统的疗法总是迷恋不舍，哪怕已有证据显示其无效时，也要坚持坚持再坚持，简单抛弃无证据治疗就这么难吗？

还有一些重要的治疗内科学没有提及。比如，住院期间，卧床超过24小时的应该预防血栓形成；住院期间消化道出血的预防等。

心梗病人推荐输血（红细胞）治疗，这是颠覆性的，以前完全不知道。其实也很好理解，贫血会导致心肌的氧含量和利用减少，必然影响心肌的功能。所以，建议对无症状的心梗和不稳定心绞痛（尤其接受PCI的）血红蛋白低于80g/L时应该输血；有症状的低于100就应该输血。这比普通贫血的输血指征高多了，是很重要的新观念，应该纳入教科书。

对最循证的心血管疾病，也还有这么多的瑕疵，内科学真的需要大刀阔斧的修订了。