不瞒您说：真的有“杯口”细胞
患者,男，30岁，于10余天前无明显诱因出现乏力，心悸，头晕，并有干咳，右腰痛，低热，无头痛，无呕吐，无腹痛无腹胀，无尿频尿痛，在家中休息无好转，乏力加重。2021年2月23日来我院内科门诊就诊。
门诊查血常规：WBC 229.04x10^9/L、RBC 2.51x10^9/L、HGB 76g/L、PLT 37x10^9/L
仪器白细胞分类：NEUT% 2.2%、LYMPH% 4.7%、MONO% 93.1%、EO% 0.0%、BASO% 0.0%；查看仪器报警信息提示：白细胞散点图异常，淋巴细胞增多，单核细胞增多，白血病，出现幼稚粒细胞，原始/异常淋巴细胞？核左移？（如图1）
图1 血常规散点图
从该患者血常规检测结果和仪器的报警信息，很显然，已经触犯了复检规则，按程序必须进行血涂片镜检（如图2）。
镜下可见大量的原始细胞，该类原始细胞胞体中等大小、多呈圆形或类圆形；细胞核呈圆形或不规则，可见核凹陷、切迹等，核染色质细致疏松，核仁1-3个；胞浆量中等或偏少，染浅蓝色，偶见奥氏小体；
可见部分细胞核呈“杯口”状。仪器白细胞分类数据不可靠需人工分类纠正，备注镜检内容。随即电话联系临床医生，考虑急性髓系白血病可能性大，建议骨穿进一步检查。
图2 外周血涂片
患者当日收治住院，入院后予完善各项检查。
常规生化：钾 3.00mmol/L、肌酐 147μmol/L、尿酸 577μmol/L、估算肾小球滤过率 54mL/min/1.73m^2，其余正常。
凝血4项:凝血酶原时间 15.4秒、凝血酶原标准化比值 1.36，D-二聚体正常，余正常。红细胞沉降率测定:64 mm/h。
胸部CT提示：1、双肺下叶部分膨胀不全并感染，伴双侧胸腔积液，建议治疗后复查；2、双肺上叶多发慢性陈旧性病灶及肺大疱形成，建议随诊；3、右肺中叶胸膜下多发微小结节影，建议定期复查；4、肝内小钙化灶或肝内胆管结石可能，请结合临床；5、脾大，请结合临床；6、左肾小结石。
肝胆胰脾彩超提示：1.胆囊超声改变，胆囊附壁结石并炎性改变？请结合临床，建议复查。2.脾大。3.肝脏、胰腺未见明显异常。
后按血液病诊断流程进行一系列相关检查，检测结果分别如下：
（1）骨髓细胞形态学分析报告提示：急性髓系白血病骨髓像（按FAB分类法考虑AML-M1可能性大），阅片易见“杯口状”细胞，建议做NPM1基因突变检测，并结合流式、染色体及分子生物学检查结果做最后分型。
（2）骨髓活检分析报告：
（3）流式细胞免疫分型报告：
（4）染色体核型分析报告：核型：46，XY[20]，分析20个中期分裂相，未见克隆性和数目异常。
（5）基因检测结果：融合基因筛查结果均为阴性
（6）突变基因检测报告:发现血液肿瘤NPM1基因突变：阳性，突变频率为42.3%；FLT3基因ITD突变检测：阳性，FLT3-ITD/FLT3野生型比例（AR值）为14.628。CEBPA基因突变检测：阴性。
根据以上检查结果综合分析，该患者可以明确诊断为：“AML-M1伴NPM1基因突变，合并FLT3-ITD突变”，危险度评估分层评估为中危。
随即临床采用化疗方案：IA方案（盐酸伊达比星D120mg、D210mg、D310mg；阿糖胞苷 100mgQ12h），同时加用止吐、护胃、护肝药物治疗，输注丙种球蛋白增强免疫力治疗，经1疗程化疗后缓解，2021年3月29日复查各项指标恢复良好,后续进一步巩固治疗。
血常规分析结果：
治疗后骨髓细胞形态学检测
流式细胞分型结果：
治疗后基因检测
从本案例结果显示：该患者外周血涂片及骨髓涂片中均有大量原始细胞，同时发现一种特殊形态学改变，即细胞核的“杯口状”改变，俗称“杯口”细胞，这类特征性“杯口”状细胞占16%。
流式细胞免疫分型：CD45弱表达细胞占94.0%，表达CD33、CD13、CD117、CD64、不表达CD34和HLA-DR。由于该类细胞形态学和免疫表型与早幼粒细胞白细胞（APL）有着某些相似的特征，但发病机制和治疗方案完全不同，因此需要鉴别。
通过融合基因筛查结果均为阴性，未发现PML-RARa融合基因；核型分析提示为正常核型，亦无t（15；17）（q22;q12）可以排除APL。
突变基因检测发现NPM1基因突变：阳性，突变频率为42.3%；FLT3基因ITD突变检测：阳性，FLT3-ITD/FLT3野生型比例（AR值）为14.628。CEBPA基因突变检测：阴性。因此，患者诊断为：“AML-M1伴NPM1基因突变，合并FLT3-ITD突变”可以明确。
那么，何谓“杯口”细胞，其判定标准、与基因突变的关系以及预后又如何呢？
据文献报道，“杯口”细胞即杯状核细胞(cup-likenucleicell)，又称为鱼嘴样细胞(fishmouth)，多出现于急性白血病。
细胞形态学提示：原始细胞核畸形伴凹陷状，凹陷程度大于细胞核直径的25%，且该类核畸形细胞比例占原始细胞的百分比≥10%（也有文献提出杯状核细胞＞5%定为阳性临界值）时，即称为原始细胞杯状核细胞阳性。
Kussick等人的研究发现，杯状核细胞可以出现明显核内陷，裂开呈双叶。杯状核细胞的凹陷区域较细胞核颜色浅，较胞质颜色深，有些细胞凹陷区在细胞核周边，有些则在细胞核内部，貌似胞核的一部分，有时易被误认为是核仁。
透射电子显微镜下显示，核内陷部位聚集着大量的细胞器或颗粒，杯状核细胞的POX阳性率和积分都相对较高，所以应用POX染色可以区分该细胞是核内陷还是巨大的核仁。
杯状核细胞形态最初是由Kussiek等报道，首先提出在非APL及AML-M4／M5的患者中杯状核细胞与FLT3突变密切相关。近年来研究发现，少数M1和M2患者外周血及骨髓细胞中可以发现核内陷的杯状细胞。
本案例出现在AML-M1，属于较少见的类型，研究表明有“杯口”细胞的AML常存在NPM1的突变，WHO-2008、2016版分型中将AML-伴MPM1基因突变归类为“有重现性遗传学异常的AML”，因此，AML中“杯口状”细胞和NPM1突变常可以互为提示。
NPM1（全称核磷蛋白1）是一种核仁磷蛋白，有多种生物学功能，起着分子伴侣作用，与核糖体合成、DNA修复和基因组稳定性相关。它位于核仁颗粒区，穿梭于细胞核和胞浆之间，这种核膜蛋白的突变正是导致细胞核内陷重要原因之一，Bennett等的研究与之印证。
也有研究发现杯状核细胞阳性的AML患者IDH突变的发生率高。庄倩等的研究显示杯状核细胞阳性者FLT3-ITD突变发生率为阴性者的2.59倍，可见此形态学表现对于FLT3-ITD突变具有较高的判断价值。
NPM1突变、FLT3-ITD突变都是目前成人AML常见的基因突变，均倾向于发生在正常核型AML（NK-AML）。正常核型伴单独NPM1突变的AML预后良好，但当合并FLT3-ITD突变时预后较差。
NPM1联合FLT3-ITD可用于AML的预后评估：①单纯NPM1(+)FLT3-ITD(-)的AML为低危，预后较好。②NPM1(+) FLT3-ITD(+)的AML为中危，预后次之。③NPM1(-)FLT3-ITD(+)的AML为高危，预后最差，应早期给予更强的诱导治疗方案，缓解后大剂量巩固治疗及更积极的异基因造血干细胞移植。
（1）在目前医学诊疗模式下，患者来医院就诊往往第一项检查就是血常规，对于检验从业者如何理解复检规则，切实把好质量关，同时提高血细胞形态学检验技能尤为重要。
（2）在AML背景下的“杯口”细胞在临床实际工作中要引起关注，它往往与NPM1与FLT3的基因突变密切相关，可以是单独的NPM1突变，伴或不伴FLT3突变。
（3）白血病是一个复杂的诊断，需要MICM综合分析，而在常规的临床实践中，对所有基因异常进行快速、实时检测是不可行的，形态学检查仍是最为快速的检测手段，因此发现特征性的细胞形态学改变，有助于临床简化或优先选择适当的分子测试，这将大大提高临床诊治的效率。
【参考文献】
[1] 王琰，乔纯，郭睿，等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，2018，26(4):958-963.
[2] 庄倩，郝良纯，陈芳，等.急性髓系白血病患者骨髓杯状核细胞阳性与FMS样酪氨酸激酶3基因内部串联重复突变相关性的Meta分析[J].白血病·淋巴瘤，2012，21(2):98-100.
[3] 庄倩，张男，张继红，等.骨髓具有杯状核细胞形态学表现的AML-M1患者的实验室特点并临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20(2):380-382.
[4] 李梦阳.遇见杯口细胞.形态学检验与临床公众号，2021-02-19
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