陈刚大夫讲糖：个案分享，如何根据血糖调整基础胰岛素？

昨天收住院了一位老糖，男性，72岁，糖尿病病12年了，体型肥胖。虽然有高血压、冠心病史，但是目前控制良好，思维和体能状态还好。

目前他的降糖方案是：三餐时使用二甲双胍（格华止）和阿卡波糖（拜唐苹）各一片，睡前注射一针基础胰岛素------甘精胰岛素，24单位。

入院后检测，HbA1c8.1%,空腹血糖5.6mmol/L。

老人家平时测血糖较少。2周前，他去社区取药时，测了一个随机血糖（餐后2.5h左右）是16mmol/L，回来后，就将睡前的胰岛素自己增加了4个单位。

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早查房结束后，我对该患者进行了点评：

1、对于老年糖友，血糖控制目标要个体化。该老人糖尿病12年，有冠心病及多种高危因素存在，糖化血红蛋白目标可以设定为7--7.5%。其为8.1%，说明并未达标。

2、对于老年人，降糖治疗在追求降糖达标的同时，更要关注治疗的安全性，除了治疗目标不要过低以外，治疗方案要注意其低血糖风险。该老糖，使用甘精胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖，低血糖风险很小，是老年糖尿病患者比较安全的方案选择。

3、老人糖化血红蛋白8.1%，而空腹血糖入院检查仅有5.6mmol/L，如果此空腹血糖是常态数值的话，其糖化血红蛋白不达标的主要原因可能是餐后高血糖。患者入院前曾有随机血糖16mmol/L的历史，佐证了餐后高血糖是其主要的症结所在。

4、老人的降糖方案中，二甲双胍改善胰岛素抵抗，主要改善的是餐前血糖；甘精胰岛素作为基础胰岛素，主要解决的也是餐前血糖；阿卡波糖抑制淀粉分解，延缓食物吸收，主要改善餐后血糖。

（影响餐后血糖的因素主要有：饮食的数量和品种；餐后运动量和时间；患者早期相胰岛素自身分泌给功能；药物使用是否合理，改善餐后高血糖为主的药物有：糖苷酶抑制剂、格列奈类胰岛素促泌剂、DPP-4抑制剂、速效胰岛素类似物）

该患者餐后高血糖，首先要分析饮食、运动的问题，药物使用上可以在原来治疗的基础上试用以下方案：A、如果两餐前血糖都不错，仅是餐后血糖很高，可以增加阿卡波糖的剂量到100mg; B、可以在三餐前加用格列奈类胰岛素促泌剂；C、可以加用DPP-4抑制剂；D、可以使用速效胰岛素类似物三餐前注射，或者在餐后最高血糖的那餐餐前注射（即基础加1针或2针餐时）。

（基础加1针餐时的方案，您或许真没有听说过）

加用上述方案，也可能会对餐前血糖（尤其是空腹血糖）造成进一步降低，低血糖风险增加，所以，可以适当减少基础胰岛素的剂量以避免。

5、通过上述的分析，基本上也就解释了我的主题：如何根据血糖调整基础胰岛素？

基础胰岛素一般包括中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素和地特胰岛素）。主要是解决基础血糖的（基础血糖临床主要检测的点是：三餐前、睡前、夜间0--3点）。评估基础胰岛素剂量的多少，主要就是参考基础血糖。

说到实际应用，那就是：如果睡前注射NPH或者晚上（晚餐后或睡前）注射长效胰岛素类似物，就依靠空腹（早餐前）血糖调整剂量；如果是早晨注射NPH或长效胰岛素类似物，就参考晚餐前血糖调整。基础胰岛素的调整不参考餐后血糖。

 该病友存在的最大问题是：睡前注射甘精胰岛素，其剂量的多少最应该参考的是空腹血糖，他却因为餐后随机的高血糖而增加了4单位的剂量，这是大错！

         处方：甘精胰岛素减量2--4单位

                   规范饮食

                  二甲双胍改为西格列汀二甲双胍复方制剂（捷诺达II）早晚餐前服用

                  阿卡波糖不变。

 相信结果一定会是好的！