陈刚大夫讲糖：个案分析：血糖波动大（很脆），原来可能就是这两个因素 / 四六文摘

提起血糖波动大，人们常常想到的是“脆性糖尿病”。

“脆性糖尿病”曾经是糖尿病的一种分型，而目前主要是对血糖忽高忽低难以控制状态的一种描述。在《实用内分泌学》第二版中是这样描述的：今日热点

1、每日空腹血糖波动在5.55mmol/L以上；

2、每日尿糖排出3克以上；

3、频繁出现尿酮体阳性；

4、不能预期的低血糖发作；

5、日内血糖变动幅度达11.1mmol/L以上，无明确诱因。（须除外Somogyi效应和黎明现象）

Somogyi效应：低血糖时自身调节分泌诸多升糖激素所引起的血糖升高的现象。

脆性糖尿病约占1型糖尿病（或胰岛功能近乎衰竭的2型）人的5%，患者多为消瘦，营养不良。-----您是吗？

临床上经常会见到这样的病例。但是更多见到的是患者自己心中认为的“脆性”，能够达到上述标准的并不是很多。比如，血糖日波动的幅度，同样的饮食和运动下，很多年轻病友就是不能容忍餐后血糖6---12的落差。血糖高一点就“积极”干预，每周低血糖的次数因此而增多。

所以，我多次在文章中说：“调整糖尿病治疗方案时，或者摸索治疗规律时，要允许血糖在不发生低血糖的前提下有一定范围内的波动，比如三餐前血糖5---8，餐后血糖6---12，甚至13.9mmol/L。”在变化中寻找规律，做好记录，用大数据分析血糖变化的规律，而过于“积极”的干预就很难寻找到规律了。当规律找到，在逐渐降低血糖目标到最佳状态。

昨天，我有一位保定的病友前来咨询，他微信上曾经对我说，自己去过很多大医院，专家都是三五句话，顶多三分钟，有很多问题在困惑自己。

经过微信沟通，他很认真的做好了自己的病情介绍，把血糖记录用表格做的非常完美，化验单按照顺序依次装订，并把疑虑的问题做了汇总-------内分泌医生最希望看到这样的病人。我当然也很乐意为之服务了。（当一个病友连自己用药名字都说不上来的时候，咨询再多的内容，三分钟都是多余）------要学会“看病”。

我认真看完他的病例信息和疑惑，提出了我个人的几个建议：

1、修正自己心中的血糖控制目标。寻找规律，首先排除低血糖，因为血糖目标过于严格不能达标从而导致的焦虑，对身体的损害可能已经大于血糖本身了；

2、调整胰岛素剂量制定或调整的思路（可以在做专题）；

3、允许血糖一定范围内的波动，做好饮食、运动、心态等一切可能存在导致血糖变化因素的记录，短期内（血糖波动当日）做血糖管理的“局外人”，不要过多干预，寻找属于自己的规律或经验。最好做一个能够检索的“库”。

4、重新审视了一下他的饮食、运动、体重，简单调整。我以前讲过的“两个三角”的文章他已经看过，并且体重已经略有改善（从文章中获益）。

5、更换胰岛素注射针头，调整胰岛素注射部位。

前面4个因素，看过我的文章的病友肯定已经基本熟悉了。本贴题目提到的这两个因素，就是第5条中提到的：

更换胰岛素针头和调整注射部位。

他173的身高，体重只有53公斤，皮下脂肪层很薄的。而他本地只有6mm的胰岛素注射针头，我建议他换为4mm的。胰岛素注射是要把药物注射到皮下脂肪层，因为针头长一些，很容易注射到肌肉层，从而会使得胰岛素作用时间和峰值发生很大变化，导致血糖巨大波动。

注射部位问题，相比大家都基本掌握了。我为他指出的是，要注意注射部位与腰带的关系。很多人餐后30分钟就去运动了，腹部注射的胰岛素或许就会因为腰带位置，因为“按摩”而吸收增快。第二个点就是长效基础胰岛素（他用的是甘精胰岛素），要尽量选择臀部、大腿，因为这个部位吸收较慢而使得“基础更基础”，但是要注意注射后不要再过多运动，运动也会增加胰岛素吸收的哦，或者做好运动与不运动内容的记录。

用时1小时，虽然我只收到了一个挂号费，他也没有拿走一分钱的药。他收获的是我为他勾画的几张纸，我真正收获的则是他对我的信任和感激，希望他能真的好起来。

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血糖的“脆性”因素很多。有一些因素是疾病本身的，比如胰岛功能很差，或者体内有与胰岛素结合释放的“蛋白”，甚至黎明现象等，糖尿病胃肠神经便便也会参与（胃轻瘫会导致食物排空问题发生变化，肠道易激惹状态则会影响吸收，从而血糖出现巨大波动）；有很多因素则是治疗过程中的问题，比如治疗方案不合理、频繁低血糖、饮食运动等生活不规律、胰岛素购置和保存问题（南方夏天温度高，胰岛素泵的使用就会因为时间因素导致胰岛素作用的不稳定）、有胰岛素注射技术问题（如今天说的）；另外我还想重点说一下：心因性因素和糖尿病知识在血糖波动中的重要性。

心因性血糖波动，就是心态所导致的血糖变化。有病友对血糖看得过重，比如，检测餐后2小时血糖吧，还差10分钟没有到点，就在那儿等，等待的过程中可能就在猜测血糖可能是多少，但是就这么简单的，还不是巨大心情变化的状态，对胰岛功能很差的人都是会引起血糖变化的。知道“白大衣高血压”吗？血糖也是这样，见到大夫就紧张，血压就会高，血糖同样也会。

所以，要放松心态。这是我做患教以来一直坚持的观点，可惜，本性难移。

第二就是患者的糖尿病知识问题。只是举一个例子，低血糖了吃多少？吃什么？速升糖食物和慢升糖食物是何概念？昨天病区就有一个病人低血糖了，在护士告知他并吃了三块方糖而血糖恢复后，又自己吃了很多甜点，血糖骤然升到了20多。

科普教育很重要，但是这是最低级的，就像学生学习，小学初中就是在灌输知识，初中、高中就已经在培养学生的自学能力，而到大学，绝大部分就是看自己学习能力了。

有一名人，带孩子到国外参加一项阅读项目的活动，“很优秀”的结果却被劝退，值得深思。

科普就像是在为病友讲小学课本。而真正高层次的，是通过学习，病友要学会分析问题的方法，然后再在自身上去摸索经验，这个过程是离不开自学和思考的。

昨天，我们还进行了雅培“瞬感”血糖监测的培训，也看到很多病友在佩戴，的确收到了很好的效果，能及时发现并纠正低血糖和高血糖。但是，您还应该思考，它能不能成为评估我们自我管理能力的一种工具？

而不在是深陷其中！

（可以参考我上篇文章，是主动出击还是被动防守？）