『西医西药』常见急危重症诊疗大全(三)

常见急危重症诊疗大全(三)第四章    创伤诊疗常规第一节  脑  损 伤脑  震  荡【病史采集 】1．受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化（负伤当时能否讲话？能否坐起或行走？伤后有无昏迷，时间有多久？有无“中间清醒期”等？）。2．伤后曾作过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。3．伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。【检    查 】1．呼吸、血压、脉搏。2．头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。3．意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。4．腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。5．头颅X 线摄片以了解有无颅骨骨折。6．头颅CT 扫描以除外颅内有无出血。【诊    断 】1．头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过半小时；2．清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）；3．可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状；4．神经系统无阳性体征；5．腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常；6．头颅X 线摄片及头颅C T 扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。【治疗原则 】1．院前急救措施：（1）让患者平卧，头偏向一侧，保侍呼吸通畅；（2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；（3）有头部伤口者给予包扎。2．院内治疗原则：（1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；（2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；（3）卧床休息一周，加强心理治疗，使伤员建立康复信心，注意体育锻炼及生活规律化；（4）如病情变化及时复诊。脑挫裂伤【病史采集 】同脑震荡病史采集部分。【 检    查 】同脑震荡检查部分。【诊    断 】1．有头部外伤史, 多发生在直接打击及对冲部位。2．意识障碍多在半小时以上，其程度及时间与伤情有关。3．可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。4．可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。5．可出现相应的神经糸统体征，如瞳孔改变、失语、瘫痪、一侧或两侧锥体束征、脑膜剌激征等。6．腰椎穿剌颅内压多增高，脑脊液常呈血性。疑有颅内血肿时禁做此检查。7．头颅X 线片有或无颅骨骨折，C T 扫描显示脑挫裂伤的范围及程度，表现为不规则低密区，混有点片状高密度区，周围有水肿，脑室多变小或有移位，脑池可变窄或有蛛网膜下腔出血征象。必要时可重复检查，以排除外继发性颅内血肿的发生。【治疗原则 】1．院前急救措施：（1）简明扼要询问病史，观察意识、瞳孔及生命体征变化。（2）保持呼吸道通畅，吸氧。昏迷病人，先托起下颌，吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物，使头侧位；呼吸功能障碍者，可行气管插管。（3）如有失血性休克，应先抗休克，不可将头位过低，可将双下肢抬高。（4）有头部伤口者给予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢体复合伤者，按有关部位伤处理。（5）原发性脑损伤伴有颅内高压者或有脑疝征者, 立即给甘露醇脱水及激素治疗，并尽快转送至有神经外科医院处理。2．院内急诊治疗原则：（1）继续保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，有呼吸功能障碍者可行气管插管，人工或呼吸机辅助呼吸。（2）了解外伤原因, 受伤时间, 伤后昏迷时间及变化。（3）检查神志、瞳孔；测量血压、脉搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢体合并伤者或休克者；按有关章节处理。（4）躁动不安者应查明原因, 必要时给予镇静剂，有癫痫发作者，抗痫治疗。（5）有颅内压增高者或脑疝形成者，应给予脱水、激素治疗。（6）病情许可, 尽快头颅C T 扫描, 明确诊断后收入院。原发脑干损伤【病史采集 】同脑挫裂伤部分。【 检    查 】同脑挫裂伤部分。【 诊    断 】1．头部外伤后立即出现严重意识障碍，且持续时间长。2．常有去大脑强直，阵发性或持续性四肢过度伸直，头部后仰，甚至呈角弓反张状。3．瞳孔不等大，多变，双侧瞳孔可极度缩小或扩大，并可出现两眼球位置不一。4．可出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸，心率加快，心律不齐，脉搏细弱，甚至呼吸停止。5．一侧或两侧锥体束征阳性，可出现颅神经损害表现，典型者出现交叉性麻痹。6．CT 、MRI显示脑干水肿或可有小出血灶征象。继发性脑干伤多发生于脑疝后，有上述临床体征外，而且有颅内压显著增高，CT、MRI显示脑干水肿，颅内有出血或血肿或脑水肿征象。【治疗原则 】1．院前急救措施：（1）同脑挫裂伤；（2）特别注意病人呼吸，保持呼吸通畅，吸氧；必要时应行气管插管，人工辅助呼吸。2．院内急诊治疗原则：（1）同脑挫裂伤。（2）原发性脑干伤采用非手术治疗，继发性脑干伤，着重于及时解除颅内血肿、脑水肿等引起的急性脑干受压的因素，包括手术与脱水降压综合治疗。（3）尽早行气管切开，保持呼吸道通畅。（4）重症者早期进行人工冬眠疗法。（5）短期大剂量使用激素和脱水药物。（6）昏迷时间久者要鼻饲。（7）积极防治各种并发症，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿按血肿出现时间分为：特急性（伤后3 小时内）、急性（3 天内）、亚急性（3 周内）、慢性（超过3 周）。按解剖层次分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内、脑室内和多发性血肿。颅腔容积与内容物体积有一定比例关糸，以保持正常颅 内压，如颅内容物体积急性增加超过颅腔容积的3.5% ，如幕上血肿量超过30ml，幕下血肿量超过10ml，即出现脑受压表现。【病史采集 】1．同脑挫裂伤部分。2．特别注意伤后意识改变，如意识障碍加深或有“中间清醒期”等。【检    查 】同脑挫裂伤部分。【诊    断 】1．头部有外伤史，多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。2．伤后可有原发昏迷，然后意识逐渐好转（即“中间清醒期”），继则再昏迷；也可能无原发昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重；也可为持继昏迷。3．出现颅内压增高和脑受压症状，早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深，呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿可出现颞叶钩回疝综合征；幕下血肿可突然昏迷, 呼吸停止。4．颅骨X线片：常有骨折线跨过脑膜血管沟，特别是硬脑中动脉搏或静脉窦沟，正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。5．CT 或MRI可显示血肿部位、血肿的类型及大小。6．必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。【 治疗原则 】1．院前急救措施：（1）按脑挫裂伤部分处理。（2）如有脑疝出现，应给予脱水治疗，并尽快送至有手术条件医院。2．院内急救原则：（1）按脑挫裂伤部分处理；（2）明确诊断后，应急诊开颅清除血肿。自应用CT 扫描后，常发现小的硬外血肿。如病人神志清楚，无颅内压增高症状，无定位体征，或有轻微体征但无恶化，CT扫描中线轻度移位，且无脑室受压者，可在严密观察下进行非手术治疗。如病情恶化，应尽快复查CT 扫描，确定下一步治疗。3．如血肿较大，或有脑疝征象，应尽快手术。急诊科可根椐情况配血400ml或更多备术中应用。开放性颅脑损伤【 病史采集 】同脑挫裂伤，但头局部损伤严重。【检    查 】1．同脑挫裂伤。2．头颅X线正、侧位片，必要时摄切线位片，了解颅骨骨折及伤道内异物情况。3．头颅CT扫描，必要时脑血管造影。【诊    断 】1．头皮、颅骨和脑膜均破损，脑组织与外界相通。2．常有昏迷，少数可无昏迷。3．有相应脑挫裂伤征象，如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。部病人可出现进行颅内压增高。4．伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出，或有活动血。【 治疗原则 】1．院前急救措施：创口止血、用无菌敷料包扎，保护脑组织不再受污染。对于插入颅内的致伤物，不可拔除或撼动，以免引起突然颅内出血。脑膨出时，应用消毒棉圈或碗状物保护。有癫痫发作者，抗痫治疗。按脑挫裂伤部分处理。2．院内急诊治疗原则：按脑损伤部分处理。明确诊断后，尽快早期清创术。火器颅脑损伤【病史采集 】1．头颅有火器伤史，注意询问火器性质及威力。2．同脑挫裂伤部分。【检    查 】1．同开放性颅脑伤部分。2．注意有无全身合并伤，并做相应检查。【诊    断 】1．头颅有火器外伤史，可为非穿透和穿透性脑损伤。2．头皮、颅骨、脑组织有不同程度的损伤。3．穿透性脑损伤常会并有颅内血肿，尤其是伤道内血肿机会较多。4．有相应的脑挫裂伤征象，早期可出现颅内感染。5．入口和出口内常有碎骨片或破碎脑组织及活动性出血。如有全身合并伤，并判断其严重程度，是否需紧急处理。【治疗原则 】1．院前急救措施：（1）同开放性颅脑损伤；（2）有合并伤，或伴有休克者，应给予相应处理。2．院内急诊治疗原则：（1）同开放性颅脑损伤；（2）根据伤情的轻、重、缓、急，分别处理全身的合并伤。第二节  胸部损伤胸壁挫伤【病史采集 】胸壁挫伤为外力直接撞击胸部所致。重点了解受伤时的情况，包括何物所伤及撞击力度等。【检    查 】胸片或胸透未见异常。【诊    断 】1．胸部受伤处疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。2．伤处软组织肿胀，可有皮下淤血或血肿。3．伤处软组织明显压痛，但无胸廓挤压痛。4．胸透未见异常。【治    疗 】1．给予止痛，止咳对症治疗。2．外敷，可用伤湿止痛膏，活络油等。3．局部理疗，热敷。【治愈标准 】1．胸痛明显减轻或消失，皮下淤血吸收。3．局部无压痛。肋骨骨折【病史采集 】询问受伤部位，撞击力量，了解有无呼吸困难及咳血等。【检    查 】正斜位胸片，可了解肋骨骨折数量及部位。【治    疗 】1．胸廓固定，可用胶布或胸带外固定，严重者用牵引固定法或肋骨内固定。2．止痛治疗，包括口服或注射止痛药，外用止痛膏、活络油等，也可做肋间神经封闭。3．防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、雾化吸入、鼓励排痰等。4．开放性肋骨骨折应尽早行清创术，取出碎骨片，缝合伤口。5．后期可做理疗。【院前急救 】对于多发肋骨骨折有反常呼吸者，应做胸部加压包括，危重者做气管插管辅助呼吸。【诊    断 】1．有胸部创伤史。2．骨折处肋骨明显压痛，有时可触及骨擦感或听到骨擦音。3．骨折部位明显疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身时加剧，严重者可出现呼吸困难，紫绀等。4．胸廓挤压试验阳性。5．有反常呼吸时表明有多根多处肋骨骨折。6．胸部正斜位Ｘ线片可确定肋骨骨折数量及部位。【疗效标准 】治愈：伤后2个月，骨折处骨痂生长愈合，包括轻度的畸形愈合。外伤性气胸【病史采集 】询问受伤时情况，了解呼吸困难的发生、发展过程。【检   查 】1．查体。2．胸透或胸片。3．试验性胸穿。【诊    断 】1．轻者可无症状或仅有胸闷气促。2．查体伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。3．呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声，应考虑有开放性气胸存在。4．如有进行性呼吸困难、紫绀，脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能，此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张，气管偏向健侧等。5．拍胸片可确诊气胸，及了解气胸的严重程度。6．胸穿时胸膜腔内抽出气体。【治    疗 】1．院前急救：对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧。有张力性气胸者，应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。2．院内治疗：（1）肺压缩30％以下，症状轻者可卧床休息，1～2周后气体可自行吸收。（2）有呼吸困难者应做胸穿抽气，如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流。（3）开放性气胸应及早行清创术，缝合伤口，同时做胸腔闭式引流。（4）诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治疗。【疗效标准 】治愈：气胸吸收，拨管后复查胸片未见复发。外伤性血胸【病史采集 】询问受伤时情况。【检    查 】胸片、B超。【诊    断 】1．少量出血（＜500ml），可无明显症状。2．中量（500～1000ml）或大量出血（1000ml以上），可出现面色苍白，脉快而弱，血压下降，气急等休克征。症状的轻重还与出血速度有关。3．气管偏向健侧，患侧肋间隙饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。如果合并气胸时，上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊浊音。4．胸片见伤侧积液阴影，纵隔移向健侧。5．胸穿可抽出不凝血。【治    疗 】1．较少量的出血可自行吸收。2．有休克者应积极抗休克，主要是快速输液，估计出血量并输血。3．估计出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超过100ml。4．出血量多或合并气胸者多选择胸腔闭式引流术。如果每小时出血量＞150ml，连续2~3小时引流液Hgb＞7g%时，已抗休克、输血同时行剖胸探查。【疗效标准 】治愈：经引流或手术后1周，拨除胸引管，伤口拆线复查胸内无积血。创伤性窒息【病史采集 】了解挤压情况，有无昏迷，合并伤。【检    查 】胸片。【诊    断 】1．有胸部挤压伤病史。2．上胸部，颈面部皮肤青紫，皮下出血点。3．眼结膜明显充血及出血。4．严重者可因脑缺氧而发生昏迷。【治    疗 】1．半卧位休息，吸氧，呼吸困难者可用机械辅助呼吸。2．昏迷者应给予脱水剂，可用20％甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的脑水肿；要控制输液量及输液速度，以防止急性肺水肿及左心衰；液体内可加入维生素C及地塞米松，以改变血管通透性，减轻组织间隙水肿。3．同时处理合并伤。【疗效标准 】治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼结膜出血吸收。肺爆震伤【 诊    断 】1．有被气浪波或水浪冲击病史。2．有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。3．有烦燥不安、紫绀及休克征象，肺部听诊遍布湿罗音。4．胸片见肺内斑片状阴影。【治    疗 】1．输液、输血速度宜慢，避免输入晶体溶液，首日总输液量避免超过1000ml，以防加重肺水肿。2．安静休息、吸氧，使用抗菌素。鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时应吸氧痰气管切开。3．如合并伤需手术时，应避免吸入性麻醉，以保护肺功能。气管支气管破裂【病史采集 】胸部创伤情况，了解呼吸困难及咳血情况。【检    查 】胸片及纤支镜。【诊    断 】1．有严重的颈胸部创伤史，多合并第一、二肋骨骨折。2．有呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血等。3．有气胸体征及皮下气肿。4．胸腔闭式引流持续有大量气体排出。5．胸片示肺萎陷，纵隔及皮下气肿，血气胸，特别是心膈角处阴影有诊断意义。6．纤维支气管镜检查若发现气管软骨环中断式间隙明显增大可确诊。【治    疗 】确诊者均应早期手术，术后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。【疗效标准 】治愈：术后伤口拆线，胸片无肺不张。食管破裂【病史采集 】了解受伤时情况，伤后有否进食。【检    查 】胸片或食道碘油造影。【诊    断 】1．颈部有唾液及食物从伤口流出。2．食管破裂口与纵隔相通，可继发急性纵隔炎，纵隔气肿或脓肿，出现高热，肩背或胸骨后剧热疼痛，易发生中毒性休克。3．食管裂口与胸腔相通，可引起液气胸、脓胸。口服美兰液可从引流管中引出蓝色液体。4．胸片可见纵隔增宽，有气带影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位。【治    疗 】1．经确诊者应立即禁食，争取早期（24～48小时内）手术修补食管裂口。2．如食管破裂发现较晚，已有感染者，则不能做修补术，应积极做引流，同时给予胃肠减压，胃或空肠造瘘，加强营支持，使用大剂量抗菌素，待病情好转再考虑行食裂口根治手术。【疗效标准 】治愈：术后伤口拆线患者能正常进食。心脏损伤【检    查 】胸片及B超。【 诊    断 】1．任何胸壁“心脏危险区”（上界为锁骨，下界至肋缘，两侧外界为乳头线）的损伤均可伤及心脏。2．心脏损伤后，出血易积聚在心包腔内，产生急性心包填塞，而出现周身出冷汗，面唇紫绀，呼吸困难。3．检查可见颈静脉怒张，脉搏细弱，血压下降，脉压差缩小，中心静脉压升高大于1.47kpu（15cmH20），心脏浊音界扩大，心音减弱及出现奇脉。典型者出现Beck三联征，即心音遥远，动脉压降低和静脉压升高。4．胸片显示心影扩大或心包内有液平，有助于诊断。同时可了解有无血气胸。但不能过分依赖Ｘ线检查。5．Ｂ超检查有助于诊断。6．心包穿刺对诊断和治疗有意义，但要注意误穿其它部位。【治    疗 】1．静脉快速输血、输液、补充血容量。2．昏迷或呼吸道不通者，应迅速气管插管行人工呼吸。3．合并血气胸时宜放胸腔闭式引流。4．心包穿刺术可解除急性心包填塞，也可心包内置管引流。5．经处理后病情逐渐稳定（收缩压上升，中心静脉压下降）者，可进一步严重观察。6．心包填塞症状体征明显者或并有明显内出血症状者，应立即手术进行心包减压及出血口修补。即使频死状态也应手术。【疗效标准 】治愈：术后心律正常，对活动及生活无影响。第三节 腹腔内脏器损伤腹部创伤的诊断和治疗原则【 病史采集 】1．询问受伤原因及伤时姿势。2．腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。【 体格检查 】1．腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。2．肠鸣音减弱或消失。3．叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。4．直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。【 辅助检查 】1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。2. 胸片：可观察有无血、气胸。3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。【 治疗原则 】1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。2. 补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液。3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。4. 放置导尿管，记录尿量。5. 放置胃管，持续胃肠减压。6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。腹内各种内脏损伤的特点和处理原则肝脏损伤【 病史采集 】1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。2. 腹痛：右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。【 检 查 】1. 腹膜刺激征：胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。2. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。【 治疗原则 】1. 止血：大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断，以间歇阻断入肝血液，每次不超过15分钟。迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。2. 对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。3. 用圆针穿肠线或7号丝线创面作间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。4. 广泛的肝实质损伤，可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。5. 肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。脾脏损伤【 病史采集 】腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。有左肩部疼痛。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。【 检 查 】1. 左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。常伴有左侧低位肋骨骨折。2. 腹穿可抽出不凝血。对难以肯定的小数病例，全身情况好者，可作B超、CT检查帮助诊断。【 治疗原则 】1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。胰腺损伤【病史采集 】腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。【 检 查 】1. 上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。2. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于诊断。3. B超和CT有助于诊断。【治疗原则 】1. 胰腺撕裂伤：可作胰腺裂伤处缝合及引流术。2. 胰腺体尾部断裂者：可采用下列治疗措施。远断端胰腺切除加脾切除术。近断端胰腺—空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。远断端胰腺—空肠Y型吻合术及近端吻合术。奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。3. 胰十二指肠损伤：严重者，可作胰头十二指肠切除术；损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。并置T管作胆道减压和胰头部双套管引流。胃 损 伤【病史采集 】有外伤史和腹痛，不能弯腰。【 检 查 】1. 具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。2. 可有呕血。3. 休克发生率较高。【 治疗原则 】1. 胃破裂行修补术，除幽门环部外，不作胃切除。修补时应注意保持术后管腔的畅通，因幽门部纵形裂伤，应作横向缝合，可防止幽门管的狭窄。在处理前壁创伤时，心须探查胃后壁有无破裂。2. 胃幽门部横断伤，行胃部分切除术。十二指肠损伤【 病史采集 】下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。【检 查 】1. 腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。2. 检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。3. 腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。4. 手术中探查后腹膜，如见：十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；腹膜后蜂窝织炎；腹膜后脂肪坏死；腹膜后组织变黄绿色；腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。【 治疗原则 】1. 第一类：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。丝线缝合浆膜，防止全层破裂，术后持续胃肠减压。肠壁较大血肿，压迫肠腔，发生十二指肠梗阻时，可先保守治疗。若病情发展为完全梗阻时，可行剖腹探查。2. 第二类：十二指肠穿孔和肠壁断裂。大多数位于第二、三段。用丝线双层缝合，防止狭窄。如肠壁水肿严重或狭窄，缝合修补后可能发生肠内容物通过困难，易并发十二指肠瘘，可作十二指肠空肠Y型吻合术。3. 第三类：十二指肠破裂合并胰腺损伤。此类损伤最为严重，既要处理十二指肠，又要按不同伤情处理胰腺损伤。合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿：对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在处理胰腺十二指肠伤后，为防止胰液外溢，可采用双套管引流，即便形成胰瘘，也易治愈。对包膜下血肿，应切开包膜引流，以防胰腺假性肿。合并胰头部断裂伤者：可作胰头十二指肠一期切除或改道手术。一期切除手术较大，如伤员情况差，以作改道手术为宜，手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构，即便术后十二指肠外伤缝合失败，形成肠瘘也易治疗。十二指肠如合并胃或肝等内脏伤，应按胃及肝脏损伤进行处理。小肠损伤【病史采集 】腹痛：根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少，先于受伤部位疼痛，后为全腹痛。【 检 查 】1. 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在部位。2. 肠鸣音减弱或消失。3. 腹穿：可抽出血性混沌腹内渗液。【 治疗原则 】1. 小肠穿孔或断裂；需清创后缝合。2. 如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤，肠系膜血肿致小肠血运障碍者，可作该小肠切除吻合术。大肠（结、直肠）损伤【病史采集 】外伤史和腹痛：大肠损伤后，肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎。出现腹痛及腹膜刺激征，严重者发生中毒性休克。【体格检查 】1. 便血或肛门指检有血迹。2. 腹膜外结肠损伤，如肠内容物流入后腹膜，可发生严重的腹膜后峰窝织炎，而腹膜炎并不严重；腹膜反折以下直肠损伤，则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。3. 腹穿：有粪臭味混沌渗液。【辅助检查 】X线检查：膈下有游离气体，而腹膜外结肠损伤或直肠中下段损伤则膈下无游离气体，腹膜后有气肿。【 治疗原则 】平时结肠损伤，如伤员全身情况尚好，多主张一期缝合；战伤可分二期处理。1. 一期缝合：穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。2. 二期处理：伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术，待一定时间后再二期手术，把外置、造口结肠放回腹腔。其术式有：损伤肠袢外置术：适合横结肠、乙状结肠损伤。结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于结固定部段（升、降结肠）伤或直肠伤。伤口缝合外置术。第四节 泌尿系损伤肾脏损伤【病史采集 】1. 有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落间接暴力外伤史。2. 伤侧腰部或上腹部疼痛。3. 有肉眼或镜下血尿，重者可伴有出血性休克。4. 复合伤症状。【体格检查 】1. 伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触肿块，应注意此肿块有否继续增大。2. 严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。3. 检查时注意有无合并腹腔内脏损伤，必要时行腹腔穿刺。【辅助检查 】1. 血、尿常规：血红蛋白与红细胞下降，尿中有数量不等的红细胞。2. Ｂ超检查：肾破裂的超声图因伤情不同而有变化，如表现包膜下低回声区，肾包膜断裂，肾实质有裂口，血肿、形态模糊或失常等。肾周血肿表现为肾旁有低回声区或无回声区。肾盂积血时呈肾盂分离，出现低回声区。除有肾脏的超声图改变外，同时有合并伤器官的异常图像。3. 腹部平片、静脉尿路造影 ：平片上见膈肌抬高，肾轮廊增大或肾区出现肿块影。采用大剂量，造影片上见有造影剂向肾实质内或肾周渗出，或患肾不显影。4. ＣＴ检查：对估计肾损伤的程度、范围、尿外渗情况很有帮助。【诊 断 】1. 根据受伤病史，全身及局部检查，血、尿检查，大部分都可确定有无肾脏损伤，但肯定诊断或进一步确定损伤程度，决定处理方案，需进行Ｘ线，Ｂ超或ＣＴ检查。放射性核素主要提供功能情况，参考意义有限。2. 腹腔脏器损伤，可与肾损伤并发，表现出血、休克等危急症状，且有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽出血性液体，而尿液中无红细胞，肾脏影像学检查正常，可与肾脏损伤鉴别。【治疗原则 】1. 非手术治疗：大多数肾脏损伤的病人可用非手术治疗治愈，非手术治疗过程中，要严密观察病情变化。卧床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活动。镇静、止痛及对症处理。输液、输血、抗休克治疗。应用止血药物如止血芳酸、止血敏等。应用广谱抗生素预防感染。密切注意病情变化，监测血压、脉搏、体温、呼吸，注意腰部肿块范围、硬度，随时复查血常规，记录尿量、颜色。2. 手术治疗：手术指征：肾碎裂伤，肾蒂伤，静脉尿路造影伤肾不显影，肾盂破裂大量尿外渗，开放性肾损伤，合并腹腔脏器损伤，中度肾损伤保守治疗过程中出现下列情况者：休克纠正后再度出现；肉眼血尿持续存在；血红蛋白及红细胞进行性下降；肾区肿块不断扩大；腰痛加重，体温升高，疑有感染者。手术方法：多采用经腹切口，可同时探查腹腔脏器，先控制肾蒂后再打开后腹膜，清除血肿，根据肾损伤的程度采取肾部分切除术、肾修补术、肾切除术、肾血管修复术等。【疗效及出院标准 】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。1. 治愈标准：疼痛消失，尿液正常。伤口愈合良好，无尿瘘形成，无反复出现尿路感染。2.好转标准：持续或间歇性镜下血尿。伤口未愈合或有尿瘘形成，或反复尿路感染。膀胱损伤【病史采集 】1. 下腹部、臀部或会阴部有创伤史、手术史、器械检查史。2. 下腹部或耻骨后疼痛。3. 排尿困难伴有血尿。4. 休克。5. 发烧在尿液外渗合并感染时发生。【体格检查 】1. 耻骨上压痛，膀胱浊音界不清。肛门指检直肠前壁饱满、有触痛，考虑为腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折体征。2. 有全腹压痛及肌紧张，移动性浊音考虑为腹膜内膀胱破裂。3. 开放性损伤有尿液自伤口流出。休克由创伤和出血引起，尤其是合并其他脏器的损伤时可导致休克。【辅助检查 】1. 导尿及注水试验：凡疑为膀胱损伤者，可经尿道插入导尿管，如导出少量血性尿液，可能膀胱有损伤，向膀胱内注入无菌生理盐水200ml，随即抽出，如抽出量少于注入量时，可能有尿外渗。2. 膀胱造影：作为诊断膀胱破裂的首选方法，可见到造影剂外渗。【诊 断 】首先要根据病史，体征以及其他检查结果判定，但在早期如果伴有严重骨盆骨折或多处损伤者，因休克、出血等，膀胱损伤的症状和体征往往被掩盖。凡下腹部会阴部损伤，特别是火器伤病人，伤后感下腹部疼痛、有尿意而却不能排尿或仅排出少量血尿者，应怀疑有膀胱损伤，需做进一步检查确诊。自发性膀胱破裂具有发病急，病情复杂多变的特点，因而易误诊为其他急腹症，腹腔穿刺抽液化验，注水试验及Ｘ线检查有助于诊断。经检查证实或高度怀疑有膀胱破裂时应尽早施行手术探查。【鉴别诊断 】1. 尿道损伤：常发生在骨盆骨折或骑跨伤，病人有排尿困难，尿道口流血，导尿管插入多有困难。2. 急性腹膜炎：两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛、触痛，但无外伤史，多由胃、十二指穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现以后再发展成腹膜炎，无排尿困难和尿外渗临床表现，导尿、膀胱造影可以鉴别。【治疗原则 】1. 膀胱损伤需休息，多饮水，较重者可留置导尿管，予抗感染药物。2. 膀胱裂口小受伤时间短，病人症状轻可采用大口径尿管持续引流，使用抗生素并严密观察。3. 严重的膀胱破裂首先要防治休克，积极准备手术探查，根据损伤的部位程度，修补裂口，充分引流尿外液，耻骨上膀胱造瘘或留置导尿，积极防治感染。【疗效及出院标准 】凡达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。1. 治愈标准：症状消失，伤口愈合，排尿通畅，尿液正常。2. 好转标准：伤口未完全愈合，有尿频及尿痛等膀胱刺激症状，尿液检查仍不正常。尿道损伤【病史采集 】1. 有骑跨伤，骨盆骨折或尿道器械检查致闭合伤或有尿道外暴力锐器致开放性伤史。2. 尿道疼痛，排尿时加剧。3. 尿道出血，尿道口滴血多见于前尿道损伤，后尿道损伤可于排尿后或排尿时有鲜血滴血。4. 血肿与淤斑，骑跨伤局部可见到淤血斑及血肿，并可延至会阴、阴囊，皮肤肿胀，色呈青紫。5. 排尿障碍甚至尿潴留。6. 骨盆骨折者常伴有出血性休克。【体格检查 】1. 会阴部耻骨上区肿胀、压痛、有尿外渗时，局部体征加重。2. 膜部尿道破裂在肛门指检时，直肠前壁饱满，有触痛，前列腺上移，动度加大。3. 尿外渗：是否发生及尿外渗部位取决于尿道损伤的程度与部位。前尿道破裂，阴茎深筋膜完整时尿外渗限于阴茎本身；如阴茎深筋膜破损尿外渗在阴茎、会阴、阴囊及下腹壁。后尿道破裂常在尿生殖膈以上，膀胱后腹膜外间隙出现尿外渗。【辅助检查 】1. 试插入导尿管，多不能进入膀胱，即可明确诊断，若能插入导出清亮尿液，说明膀胱未受损伤。2. 骨盆Ｘ线平片可了解骨盆骨折情况。3. 必要时可作尿道造影明确尿道损伤的部位。【 诊 断 】依据外伤史，症状和体征，不难诊断，上述辅助检查有助于明确诊断，尿道损伤的诊断应注意以下问题：1. 确定尿道损伤部位。2. 估计尿道损伤的程度。3. 有无其他脏器合并伤，特别是有休克者，以免漏诊威胁生命的重要组织器官损伤。【鉴别诊断 】腹膜外膀胱破裂，可合并于骨盆骨折，或与后尿道断裂同时发生，有尿外渗、排尿障碍，无尿等症状，但往往无膀胱充盈，导尿管插入顺利，而无尿液或仅少许血尿引出，肛门指检前列腺无移位，膀胱尿道造影显示膀胱破口造影剂外溢。【治疗原则 】1. 尿道损伤的处理原则：防治休克及感染；引流尿液及尿外渗；恢复尿道的连续性；预防尿道狭窄的发生。2. 首先防止休克，输液输血及对症处理，骨盆骨折合并尿道断裂的病人多伴休克。3. 应用抗生素防治感染。4. 有尿外渗应在外渗处作多个切口引流。5. 尿道挫伤或不完全断裂，若能插入导尿管，留置导尿管2～3周。6. 前尿道断裂常为骑跨伤所致，应急诊手术，清除血肿，尿道修补端端吻合术，并作耻骨上膀胱造瘘使尿流改道，保留导尿管2～4周。但对伴有复合性损伤的危重病人，以及合并广泛尿外渗及感染者，则应先作膀胱造瘘术，暂不修补尿道。7. 后尿道断裂，应根据病人全身情况选择手术方式。尿道会师牵引者，应留置导尿管4周，后期需行尿道扩张，扩张不成功则作第二期尿道吻合术或尿道内切术等。膀胱造瘘者待术后3～6个月行尿道端端吻合术。受伤在72小时内，伤情比较稳定，无法插入导尿管者也可行后尿道吻合术。【疗效及出院标准 】达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。1. 治愈标准：伤口愈合，排尿通畅，尿常规正常。2. 好转标准：排尿不畅或有尿瘘形成，或尚需定期作尿道扩张。第五节 烧（烫）伤诊疗常规【 病史采集 】有热力、化学物质及放射线接触损伤病史。【 检 查 】皮肤及深部组织存在创面，面积估计及深度判断如下：1. 面积估计；常用手掌法和九分法：手掌法，适用小面积计算，以伤员本人单侧手掌五指并扰面积为1%。九分法，将人体各部分成11个九（9%），会阴部1%，即头面颈1ⅹ9%，双上肢2ⅹ9%，躯干3ⅹ9%，双下肢5ⅹ9%，不足12岁，头颈为[9+（12-年龄）]%，双下肢[5ⅹ9-（12-年龄）]%。2. 深度判断；沿用三度四分法。Ⅰ°（红斑型）---烧伤表皮层，创面红色斑块状。面积不作病情分类统计。Ⅱ° 浅（水泡型）---水泡皮薄，基底红润，痛觉敏锐。Ⅱ° 深（水泡型）---水泡皮厚，基底白或红白相间，痛觉不敏感。Ⅲ°（焦痂型）---创面厚如皮革，毛发脱落，无感觉。2. 病情分类：参考面积、深度、并发症。轻度烧伤---Ⅱ°面积＜9%。中度烧伤---Ⅱ°面积10～29%,其中Ⅲ°＜9%。重度烧伤---Ⅱ°面积30～49%，Ⅲ°10～19%，或中度有休克等并发症。特重烧伤---Ⅱ°面积＜50%,或Ⅲ°＞20%,或有吸入性损伤。【 诊 断 】完整的诊断要包括致伤原因、部位、面积、深度。【 治疗原则 】1. 院外急救：保护创面，避免污染，以干净毛巾或床单包裹，尽量避免移去表皮，化学烧伤需及时大量清水冲洗或浸泡几分钟。稳定情绪，肌注曲马多或度冷丁。处理复合伤，对昏迷及有吸入性损伤注意保持呼吸道通畅。2. 院内治疗：中面积以上早期抗休克补液、输血或血浆，首选糖盐水，收住院。复合小面积烧伤，尽快在严密消毒下清创，可选包扎或暴露疗法，化学烧伤创面清洗后暴露。伤及吸入性损伤处理，重视呼吸道通畅，必要时气管切开。早期预防感染，肌注TAT 1500U，并视情况使用抗生素。有深度创面收入院尽早分期、分批、有计划手术去痂植皮。【 疗效标准 】1. 治愈：所有烧伤创面都有新生皮肤或瘢痕。2. 好转：大部分创面成痂能痂下愈合或植皮基本愈合。3. 未愈：没达到上述水准。4. 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。