短QT综合征：是什么？为什么？怎么办？|细说心电图⑧
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之前我们发布过一篇文章，介绍了如何正确测量QT间期（点击蓝色字体链接到原文）。里面提到了短QT综合征(SQTS)。这种离子通道病，可导致QT间期显著缩短和心脏性猝死。与另外一种离子通道病—长QT综合征(LQTS)相比，SQTS的离子通道缺陷导致复极时间异常缩短，使受累个体易感房性和室性心律失常的风险。
认识历史
有趣的是，QT间期缩短的危害，最早是动物学家在袋鼠中发现的。在对袋鼠长期生活习性研究中，人们留意到某些种类的袋鼠，如东部灰色袋鼠，猝死发生率很高。
上世纪八十年代，通过对于它们的心脏电生理参数研究发现，其QT间期明显短于其它袋鼠。但这种心电图异常导致猝死的发生机制，当时并不清楚。
通过记录袋鼠心电图，可见其ST段缺失，整个QT期间亦缩短
1993年，荷兰学者开始提出，比正常值短的QT间期(<400毫秒)可使SCD的风险增加至2.4倍。后来陆续有在室性心动过速(VT)/心室颤动（VF)发作前后观察到QT间期异常缩短的个案报道。
上世纪九十年代，Algra等人开始认为QT间期异常可导致猝死风险增加
2000年，Cardiology杂志发表了一项纳入4例QT间期极短合并阵发性心房颤动和猝死患者的报告，首次将SQTS作为一种临床疾病进行了描述。2003年，另一项研究针对两个互不相关的欧洲家庭(共6例患者)进一步描述了SQTS，这两个家庭均存在明显的猝死家族史且ECG中显示QT间期缩短。之后陆续报道了100多例SQTS患者，使得这种新的离子通道病得到确认。
2000年，最早提出短QT综合征的心电图特征
QT间期缩短的界定
QT间期(心室除极和复极之间的时间)在体表ECG上缩短是由心室肌细胞的动作电位持续时间(action potential duration, APD)减少导致的。现在正常QT间期的上限已相当明确，但正常QT间期的下限及低于何值时可被考虑为存在致心律失常作用仍不明确。
动作电位及其与心电图心动周期的对应关系
文献报道中最初几名SQTS患者的ECG显示QT和QTc间期极端，小于300毫秒。之后也有QT间期大于300毫秒的SQTS患者的报道；然而，大多数患者的QT和QTc间期小于360毫秒。由于受累个体和明显健康个体QT间期的范围存在重叠，SQTS的诊断比较复杂。在界定QT间期的下限时，建议采用可预测QT间期的公式(Rautaharju公式)：
预测的QT(QTp)=656/(1+心率/100)
QT间期低于QTp的88%(即QT/QTp<88%，相当于比平均值低两个标准差)的发生率是0.03%。该观察结果提示在某一特定心率下，如果QT间期小于QTp的88%(比平均预测值低两个标准差)可被视为短QT间期。
例如，当心率为每分钟60bpm时，根据Rautaharju公式，QTp应为410毫秒，QTp的88%应为360毫秒。QT间期小于QTp的80%可被视为极短(相当于当心率为60bpm时，QT间期为330毫秒。根据临床经验，绝大多数QTc为330-360毫秒的患者不存在风险，但少数特定的患者可能存在风险。
流行病学
由于长期以来未能发现与QT间期短于正常值有关的任何危险因素，而且对QT间期短于正常值的定义也不统一。与目前已有许多其他ECG参数(包括长QT间期)的流行病学数据不同，在一般人群中短QT间期的精确存在率尚不清楚，但当使用360毫秒作为临界值时，其存在率似乎为2%或更少。
几项大型队列研究尝试确定一般人群中短QT间期的发生率[15-18]。在每个队列中，对短QT间期的精确定义都有细微差别，但在所有研究中，被归类为短QT间期的患者的心率校正QTc均为369毫秒或更短。据估计短QT间期的存在率如下：
● 一项包含10,822例中年患者(平均年龄为44岁)的芬兰队列研究表明，0.4%的患者存在短QT间期(<340毫秒)，0.1%的患者存在极短QT间期(<320毫秒)。
● 一项包括41,767例入伍新兵(99.6%为男性，平均年龄为19岁)的瑞士队列研究表明，1%的研究对象存在短QT间期(<347毫秒)，0.02%存在极短QT间期(<320毫秒)。
● 一项包括46,129例健康志愿者(53%为女性)的美国队列研究发现，2%受试者的QT间期小于等于360毫秒。
● 一项日本的队列研究纳入了114,334例在电子数据库中包括ECG数据的患者，发现0.4%的患者存在短QT间期(在男性中≤362毫秒，在女性中≤369毫秒)。
遗传学基础
SQTS是一种具有遗传异质性的疾病，目前已发现编码不同心脏离子通道的6个不同的基因存在突变(3个为功能获得性，3个为功能丧失性)，根据这些基因发现的时间顺序将其命名为SQT1-SQT6。
已知与短QT综合征有关的基因及受累离子通道
SQT1和SQT3-6已有家族性报道，SQT2仅在一例患者中报道，为散发性。SQTS的特点是呈常染色体显性遗传模式。SQTS中涉及的很多基因与导致LQTS的基因相同；然而，在SQTS中基因突变的净效应是加快复极，与LQTS中的效应相反。
目前最大规模的SQTS病例系列研究描述了29例SQTS患者的临床表现。最常见的SQTS类型(即SQT1)与KCNH2突变有关，该基因编码快速延迟整流K+通道(IKr)的α亚基。
约25%的SQTS患者存在KCNH2突变，在其余的患者中未发现基因突变。没有发现KCNQ1和KCNJ2突变，未筛查CACNA1c和CACNB2b突变。
事实上，许多携带L型钙通道基因(CACNA1C、CACNB2和CACNA2D1)突变的SQTS患者在体表ECG中除表现为QT间期短于正常值外，还表现为ST段抬高，似乎合并存在Brugada/短QT综合征。
目前已发现大多数存在钙离子通道基因突变但QT间期正常的患者，还携带已知可延长QT间期的另一种基因变异。 在14例QTc间期正常的Brugada 综合征(Brugada syndrome, BrS)先证者中，12例存在可使QT间期延长的基因变异(p.D601E-CACNB2b、p.K897T-KNCH2、p.T10M-KCNE2、p.R1047L-KCNH2、p.D76N-KCNE1、p.G643S-KCNQ1)。
致心律失常作用的细胞学基础
QT间期是由心室动作电位持续时间(APD)决定的，而APD又取决于在动作电位复极相电流活动的精细平衡。ICa(SQT4-SQT6)等内向除极电流减少，或IKr(SQT1)、IKs(SQT2)、IK1(SQT3)等外向复极电流增加，或二者同时存在导致的净外向电流增加，可使电流平衡被改变，趋向于早期复极，因此导致APD、不应期和QT间期缩短。
目前已有的数据表明，SQTS中动作电位的缩短具有异质性，与心内膜下M细胞相比，心内膜细胞或心外膜细胞的动作电位更易缩短，从而导致ECG中出现高的正向T波，且跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization, TDR)增加。在SQTS患者中，复极离散度是折返的基础，波长(不应期时间和传导速度的乘积)缩短可促使折返的发生和维持。
目前尚未明确在SQTS中引起期前收缩(可诱发多形性VT)的触发因素，但可能涉及2相折返或3相晚期的早期后除极机制，这可能导致R-on-T期前收缩。或者，浦肯野纤维网导致的心室再激动可能引发心律失常。
临床表现
SQTS的临床表现多变，很多患者没有症状。在不同家族中，甚至同一个家族的不同成员中，SQTS的首发表现和之后的临床病程均存在差异。SQTS的首发表现最早可在1月龄时出现，最晚可在80岁时出现。
62%(18/29)的患者有症状。最常报告的症状是：心搏骤停–34%(在28%的患者中这是首发症状)、心悸31%、晕厥24%、房颤17%。38%的患者没有症状，是根据明显的心律失常性症状(包括家族性SQTS中常见的SCD)家族史得到诊断的。
症状发作时的环境多种多样，在静息时、强噪音后、运动时以及常规日常活动时发生SCD事件的情况均有报道。2例患者在出生后1个月内发生了SCD，提示SQTS可能是婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome, SIDS)的一个原因。
心电图表现
SQTS典型的ECG表现包括如下
● QT间期异常短，通常小于360毫秒，范围为220-360毫秒
● ST段缺失
● 胸前导联中T波高尖，可为正向或负向，对称或不对称
● QT间期速率适应性不良(心率依赖性下降)
● Tpeak-Tend间期延长和(Tpeak-Tend)/QT比值增加
大多数SQTS患者的QTc小于340毫秒，范围为210-320毫秒。然而，在SQT4和SQT5患者中，QTc间期略长(340-360毫秒)。截至目前没有发现QT间期缩短的程度和心律失常事件的风险之间存在关联。
4例短QT综合征患者心电图表现
在SQTS患者中，也有PQ压低(在明显健康的个体中非常少见，但可见于急性心包炎和下壁心肌梗死的患者)的报道。PQ压低最常见于导联Ⅱ、V3、aVF、Ⅴ4和Ⅰ(分别占SQTS患者的67%、47%、42%、39%和39%)。在没有症状的患者或那些存在晕厥或心律失常的患者中，如果存在PQ压低应密切关注QT间期，因为存在短QT间期的可能性。人们认为在这种情况下，PQ离散度反映了心房内复极的空间离散度。
在SQT4、5和6患者中，基线时或给予强效钠离子通道拮抗剂(或诸如钾离子通道开放剂(IKATP激活剂)等其他暴露剂(unmasking agent)后，右胸前导联V1-V3中可能同时显示短QT间期和Brugada型ST段抬高。约65%的SQTS患者存在早期复极的ECG表现(特征是下侧壁导联的J点抬高)，这可能也与心律失常事件增加的可能性较高有关。
1例典型短QT间期患者（A），使用药物后可出现Brugada综合征表现（B）
当疑诊SQTS时，应在心率处于正常范围时(最好是小于80bpm)进行静息12导联ECG检查。对于SQTS患者，当心率下降时，QT间期不能随之延长。因此，如果初始时心率较快，使用Bazzett或类似公式校正QT间期会校正过度，导致假阴性诊断。Holter监测或长期ECG监测在这种情况下可能有用，因为这可在心率较慢时(即，睡眠时)分析QT间期，并且可根据心率进行患者特异性的QT校正。
虽然由于该综合征比较罕见因此数据相对较少，但似乎具有如下特征：SQT1和SQT2先证者一般表现为T波对称性高尖，而SQT3先证者表现为T波不对称性高尖，其降支比升支更陡。SQT4、5和6的T波高度不同，但通常对称。在大多数病例中，明确的ST段较短或缺失，T波起自S波。
电生理学检查
在有创性电生理学检查(EPS)中，无论基因型如何，SQTS患者的特征性表现均为心房和心室的有效不应期(ERP)极短。
当起搏周期长度为500-600毫秒时，在右心室心尖处测得的心室ERP为140-180毫秒；当起搏周期为400-430毫秒时，该ERP为130-180毫秒。当起搏周期长度为600毫秒时，在右心房高侧壁测得的心房ERP为120-180毫秒。
一则短QT间期心电图，基础状态下表现为窦性心律，心率52 bpm，QT 280 ms, QTc 261 ms（图A）; 图B为使用奎尼丁后， 心率60 bpm，QT 380 ms，QTc 380 ms，伴有ST段显露及T波增宽、振幅降低；图C为使用奎尼丁后电生理检查，心室ERP为200 ms.
在许多患者中，当2-3个早搏刺激落在不应期内时，程序性电刺激可诱发AF和VT。当对SQTS患者进行EPS时，VT的诱发率约为60%。
虽然EPS通过揭示心室不应期较短在确定诊断方面具有一定作用，但它在危险分层方面的作用尚不清楚。因此，我们并不常规进行EPS，除非根据已有的ECG数据仍不能明确诊断SQTS。
基因检测
对于根据ECG发现和临床病史怀疑诊断为SQTS的患者，应考虑对患者及其直系亲属进行基因检测。由于本病相对较少见，应与具有评估和诊断疑似SQTS患者的专业知识的电生理学专家或其他临床医师合作决定是否进行基因分型。
那些被诊断为SQTS的患者的一级亲属应通过ECG检查和基因检测进行临床筛查。当在一个先证者中确定SQTS的致病性突变后，推荐对所有疑似SQTS的家庭成员和亲属进行突变特异性基因检测。
对于家族性突变检测结果为阳性的家庭成员，应咨询具备SQTS专业知识的心脏病学专家，以讨论下一步的处理。相反，如果家族性突变的基因检测结果为阴性，无需重复随访。
诊断标准
虽然SQTS的ECG发现对诊断具有提示意义，但仅存在QT间期短于正常似乎不足以诊断SQTS。临床病史、猝死的家族史和基因型检查结果均有助于确定诊断。
目前已经制定出了用于协助评估疑似SQTS患者的诊断标准。根据ECG特征、临床表现、家族史和基因发现制定了一个评分系统(下表)。在SQTS的鉴别诊断中最具争议的部分是QT间期的临界点，正如提议的诊断标准中所显示的那样，QT间期越短分数越高。
短QT综合征临床诊断评分表：评分≥4分时，高度考虑诊断，评分≤2分时基本可排除
鉴别诊断
正常变异：如果仅存在QT间期短于正常似乎不足以诊断为SQTS，实际上在很多人中该发现可能代表一种正常变异。在人群中高达2%的人QT间期小于等于360毫秒，这强调了使用SQTS诊断标准的重要性。
获得性原因：应排除下列短QT间期的继发性原因，如高钾血症、酸中毒、高钙血症、过热、洋地黄类药物的作用、乙酰胆碱或儿茶酚胺的作用，以及与ATP敏感性K+电流(IKATP)激活有关的QT间期缩短。与QT延长的病例一样，QT间期缩短也可能是由基因和继发性原因共同导致的，继发原因包括高钾血症、高血钙症、酸中毒、心肌缺血和迷走神经张力增加。
减速依赖性QT间期缩短：在SQTS的鉴别诊断中，也应考虑一个少见但值得注意的反常ECG现象，该现象被称为减速依赖性QT间期缩短(deceleration-dependent shortening of QT interval, DDSQTI)。较强的副交感神经刺激可导致心动过缓，同时激活心肌乙酰胆碱敏感性K+通道(KAch)。在这种情况下，QT间期随心率的减慢而反常地缩短，而不是延长。这种QT间期缩短可能是暂时的，应随副交感神经张力的降低而消失。
短QT间期治疗
1、仅存在短QT间期的患者：目前尚无随机试验对仅存在短QT间期但无明显提示SQTS的临床病史、家族史和遗传学标准的患者的预后进行评估，有关这方面的观察性研究也极少。可参考一下专家建议：
对于仅存在短QT间期(330毫秒或更长)但没有提示可诊断为SQTS的临床病史、家族史和基因型标准的患者，可被归类为诊断SQTS的概率低的患者。 对于这些患者，我们建议不进行特定的药物和装置治疗。
对于仅存在QT间期显著缩短(小于330毫秒)但没有提示可诊断为SQTS的临床病史、家族史和基因型标准的患者，可被归类为诊断SQTS的概率中等的患者。对于这些患者，我们建议不进行特定的药物和装置治疗。但我们的确建议将其转诊至电生理学专家处进行全面的检查，包括基因筛查(如果尚未进行这些检查)。
2、SQTS概率高的短QT间期患者： 多数QT间期小于350毫秒且在临床病史、家族史或基因型中至少存在一项提示SQTS诊断标准的患者，将被归类为SQTS概率高的患者。由于SQTS和心律失常导致的SCD之间存在关联，推荐对这些患者进行ICD治疗，如果恰当放电频繁，还应考虑进行抗心律失常治疗。
埋藏式心脏转复除颤器(ICD) ：SQTS患者的SCD风险极高。因此，对于SQTS患者，推荐通过植入ICD进行SCD的一级预防和二级预防，除非患者拒绝或存在绝对禁忌证。由于可诱导出VF的敏感性仅为50%，如果当进行EPS时没有诱发出VF，不能排除将来发生SCD的风险。相应地，如果EPS的检查结果为阴性，不应使医生植入ICD的决定推迟。
药物治疗 ：药物治疗主要被用于ICD植入的一种辅助疗法。然而，对于拒绝植入ICD的患者、存在植入ICD绝对禁忌证的患者或植入ICD可导致问题的非常年轻的患者，药物治疗可能是主要的治疗方式。 对于拒绝或不适合进行ICD治疗，或那些因复发性室性心律失常导致ICD频繁放电的SQTS患者，推荐使用可延长QT间期的药物进行辅助性药物治疗。 对于SQT1患者，推荐使用奎尼丁而不是某种ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药。对于其他形式的SQTS，目前的数据还不足以作出具体的建议或推荐。
目前关于SQTS药物治疗的数据非常有限，大部分数据来自于SQT1患者。