甲状腺手术并发喉返神经损伤的后期治疗 喉返神经知识
一、甲状腺手术并发喉返神经损伤的后期治疗
甲状腺手术并发的喉返神经损伤多为单侧，部分患者可因甲状腺双叶同时手术或先后手术而出现双侧喉返神经损伤。一旦发生双侧喉返神经损伤，伴随而来的多是明显的呼吸困难，常常需要紧急行气管切开。单侧喉返神经损伤者仅表现为声音嘶哑、进食呛咳和发声疲劳，部分患者术后3个月左右，因对侧声带的代偿性内收，其发声质量明显改善，发声疲劳、声音嘶哑和进食呛咳明显减轻，虽不能达到损伤前的状况，但基本能满足日常交流需要，故多数患者一般不再寻求进一步治疗。但仍有较多患者在损伤6个月后，对侧声带的代偿性内收仍不能有效的关闭声门，如损伤侧声带外展位固定、声带张力下降出现的声带松弛、与健侧声带不在同一水平等，声音嘶哑、发声疲劳和误吸、呛咳等表现仍然很明显。对该类患者的治疗，主要以促进声门闭合、缩小和消除声门缝隙为目的。
1 单侧喉返神经损伤的治疗
1.1 Ⅰ型甲状软骨成型术 采用局部浸润麻醉，于患侧颈部平声带水平行小横切口，在患侧甲状软骨板开小软骨窗，保留内软骨膜，剥离内软骨膜与软骨板，向内推压患侧声带，在内软骨膜与软骨板间填入甲状软骨片或楔形的无菌硅胶块，使患侧声带向中线移位，楔形植入物可促进后联合缝隙的缩小，以最大限度地消除声门缝隙。术中在填入软骨片和硅胶块后，嘱患者发声，术者与患者共同评估发声满意度，通过调整填入物的大小和形状，发声改善满意时，即可固定填入物，缝合切口，完成手术。该手术简便易行，患者痛苦小，能够于术中即时评估发声改善状况，疗效肯定，效果满意。但手术操作要求细致、轻柔，如损伤内软骨膜或创伤较大，会出现出血、发声矫正不满意、移植物脱落等。
1.2 声带注射术 包括声带内注射和声门旁注射，单侧喉返神经损伤主要采用声门旁注射。将自体或异体生物材料用注射的方法填充到声门旁间隙，以改善声门闭合状况，从而改善发声，减少误吸。声带注射选用材料是该技术的关键，从早期的石蜡油、特氟隆到现在的自体脂肪、筋膜、透明质酸衍生物和羟基磷灰石等，所选材料达到了局部无过敏和排异反应、注入物长期稳定无吸收等要求。手术主要为全麻内镜下注射，创伤小，操作简单，通过内镜观察调整注入量和注入部位，达到声门闭合的目的。但该方法仅能使声带的膜部内移，不能解决后联合的缝隙问题，主要适用于后联合缝隙不大的患者。
1.3 杓状软骨内移术 经颈侧切口，显露甲状软骨板，用缝线将患侧杓状软骨肌突向前牵拉固定于甲状软骨板上，使声带内移。适用于声门后间隙较大、双侧声带水平不对称的患者。可在局麻下操作，但在寻找和确定杓状软骨的缝合点方面有时较为困难。
2 双侧喉返神经损伤的治疗
双侧喉返神经损伤患者，双侧声带多于旁正中位或中线位固定，明显的吸气性呼吸困难是其最主要的表现，部分患者早期即行气管切开。对于该类患者，后期治疗的主要目的不是改善发声质量和误吸，而是扩大声门，缓解呼吸困难，去掉气管套管，提高生活质量。主要有以下治疗方式。
2.1 激光杓状软骨切除术 目前主要采用CO2激光在支撑喉镜下自患侧声带前中2/3处切开，向外至杓会厌襞，向后越过杓状软骨，向内到杓间中线，将患侧杓状软骨完整切除。在声门后部形成较大的缝隙与声门下气管相通，达到缓解和改善呼吸困难的目的。手术于全麻下进行，操作简单，患者痛苦小，是目前最常用方法。
2.2 声带切除术 可通过激光内镜下或喉裂开将患侧声带切除，远期常会出现声门再次狭窄。
2.3 声带外展术 经颈部切口，喉外进路，沿甲状软骨后缘切除杓状软骨，将声带突缝线外拉固定于甲状软骨板，使声门得以有效扩大。在操作上较激光下的杓状软骨切除难度要大些。
总之,对于甲状腺手术并发的喉返神经损伤，早期神经功能不能恢复者，应该通过上述方法，积极寻求进一步治疗，以最大限度的改善和提高患者的生存质量。
二、喉返神经
发自迷走神经干的胸段，但立即返致颈部，是喉肌的主要运动神经。分为左喉返神经和右喉返神经。
组解学特点
喉返神经损伤
喉返神经的变异不仅仅表现于在其位置和分支方面，而且还表现于在喉返神经外部形态本身，如喉返神经袢、双喉返神经及非返喉下神经，喉返神经分支有些呈树枝状，有些喉返神经分支与分支或分支与交感神经链间吻合成袢状，还有一些喉返神经分支发出平面在甲状腺下极平面以上，因此在甲状腺平面可出现2条或3条神经干；喉返神经分出部位高，且不钩绕主动脉弓或锁骨下动脉上行，而由颈段迷走神经分出直接进喉，称为非返性喉返神经，如认识不足，很容易造成损伤。
