炙甘草汤治慢阻肺呼吸困难案
S老太，85岁，2020年7月23日初诊。
体貌：个小羸瘦，面黄肤枯，肌肉萎缩，驼背，身高155厘米，体重47公斤。
主诉：呼吸困难，胸闷气短乏力几十年加重3个月。
现病史：患者为退休的弹棉花工人，有慢性阻塞性肺气肿史、心脏瓣膜病史、心功能不全史几十年。每因“呼吸困难，心慌胸闷气短”住院，常服西药维持。3个月前复因“呼吸困难、胸闷气短乏力”住院十五天缓解出院，出院带药为：阿伐他汀钙、单硝酸异山梨酯片、噻托溴铵粉雾剂等。坚持用上药三个月，症状仍无明显改善，经介绍来诊。
刻诊：搀扶入诊，走路缓慢，张口呼吸，呼吸浅促，面色萎黄，神疲乏力，动悸，汗出，胸闷气短，不咳嗽不吐痰未哮喘。诉在家开着空调电扇还需拿小扇子不停地扇，感觉烦热、呼吸困难、吸不进气，咽喉部堵塞感，泛酸烧心感。晨起口苦口粘，时吐涎沫。一天需要多次口含桂圆干方觉舒服。纳呆，进食哽噎感。平素大便两三天一次，干结如栗状，常需用开塞露方解。入睡困难，眠浅易醒。耳背，戴有助听器。
查体：唇暗紫，舌质淡嫩，舌尖有瘀斑，舌面湿润有裂纹，无苔，舌下瘀脉。脉结代，细弱，快慢不等，每分钟约66次，血压90/60mmHg。手心热，腹软，无压痛。双小腿皮肤发暗、干枯、起鳞屑、无浮肿。
中医诊断：虚劳，肺痿。
拟方：炙甘草汤加味。
处方：炙甘草15克 麦冬20克 生地20克 阿胶6克 （打粉、烊化分两次服） 肉桂10克 火麻仁15克 党参15克 炒山药20克 （生姜3片红枣10个自备） 7剂，每日一剂，水煎后分两次温服。
7月31日第二诊，诉药好喝，服药第二天即感觉呼吸困难改善，胸闷气短减轻。大便顺畅、软便，一天一次。食欲好转，进食哽噎感减轻。人也较前精神，已能自己煎药，动悸汗出减轻。脉仍细弱，但较前有力，偶有早搏，血压110/70mmHg。舌质嫩红，舌尖瘀斑减少，舌面润无苔。下肢皮肤色暗枯干好转，鳞屑减少。服药第四天自行停用所有西药。原方不变，7剂继服。
8月9日第三诊，诸症进一步好转，呼吸困难、胸闷气短明显改善，自觉呼吸顺畅多了，已不用扇小扇子。咽部堵塞感轻微。饭量增加，泛酸烧心减轻，已能吃软的馒头，睡眠改善。舌质较前红润，舌尖瘀斑消失，脉律已整齐，每分钟约72次，较前有力。血压110/70mmHg。下肢皮肤干燥好转，脱屑减少，一诊方7剂继服。
2020年8月18日电话回访，诉已停药两天，暂时还好，呼吸顺畅，也没有明显心慌，食欲大小便都还好，想停药歇歇，若有明显不适再诊。
按 语
1、《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
2、《金匮要略》：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结，心悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”
3、《金匮要略》：“治肺痿，涎唾多，心中温温液液者。”
4、患者高龄，有多年的慢性阻塞性肺气肿史、心脏瓣膜病史、心功能不全史，羸瘦，肤枯，脉结代，心动悸，血压低，呼吸困难，胸闷气短，神疲乏力，烦热，纳呆，口中涎唾多，泛酸烧心，大便干结，炙甘草汤方既对人亦对病，方证颇为相应，故疗效既快又好，对改善整体营养状况也颇为有效。
5、因患者食欲不振，干瘦加山药。山药可平补肺、脾、肾之真阴。
6、炙甘草汤原方中有清酒，现代多用黄酒代，柯韵伯说“地黄麦冬得酒良”。也有认为“黄酒是不可忽略的药物”，“炙甘草汤方效与不效在于药物剂量与是否用酒有关”；读前贤案也有不加酒，且药量也并不大而获奇效者。本案未加酒，效果依然良好，亦未现食欲不振、腹胀等不适。
作者：何丽霞
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