小孩遗尿症医案两则
中医书友会第2476期
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I导读：对部分遗尿患儿，“提壶揭盖”之法可行，案例一患儿某次清晨黄色的泡沫尿，是疾病的转折点吗，您怎么看呢？请书友们就遗尿症以及您治疗遗尿症的经验各抒高见。（编辑/千诚）
两例不同体质的夜尿症
作者/吕振雷
儿童到了可以自我控制排尿的年纪（一般为4~5岁），却依然在睡觉时排尿，称之为夜尿症。现代医学认为，儿童夜尿症除少数因中枢神经、泌尿系统异常等器质性原因造成，大多数与心理因素有关。传统中医思想认为小儿遗尿的病机与肾（膀胱）相关，如《诸病源候论·遗尿候》写到：“遗尿者，此膀胱有冷，不能约于水故也。足太阳为膀胱之经，足少阴为肾之经，此二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱，不能约水，故遗尿也。”
一、黑壮少年夜尿案
小T，男，11岁，2018年10月14日因“夜间尿床3年”来诊。
小T是一名肤色黑而壮实的早熟少年，上唇有细细的胡须。她的妈妈说：“医生，他已经发育了。”小T平时功课繁忙，据外婆说一周补课不停。小T喜爱运动，是校篮球队的一员。
症见：夜间尿床，其母夜间11：30左右将他叫醒定时小便，口干口渴，饮水多，夜间汗多，甚则湿透睡衣，小腿、背部颈部、鼻头有汗，无遗精。舌红苔薄，脉细关弦。腹诊：腹力3/5，心下痞，关元处略胀。
看到小T，笔者不由想起父亲曾对我提起过的一则验案。父亲毕业实习，跟随带教老师门诊时，遇到一小女孩（具体年龄日久记不得了，类似现在幼儿园大班的样子），白天小便不自知，夜间遗尿，三九隆冬一天要换十余次棉裤。病的起因是小孩上课调皮捣蛋，老师罚站。尿急要去上厕所，老师不许，小孩实在憋不住，尿在裤子里了。自此，小便时时自遗，尿了才知道。家长带着辗转于数医生处诊治，组方皆是补肾、健脾等药物，而自遗仍作。父亲拟方麻杏石甘汤合五苓散，以“肺为水之上源”，治应“提壶揭盖”的理论，得到了带教老师的肯定，7付而收全效。
想到此处，结合壮实的小T的症候与体质，我也开具了麻杏石甘汤合五苓散，方药如下：麻黄9g，石膏24g，杏仁9g，炙甘草9g，猪苓9g，茯苓12g，泽泻9g，生白术9g，桂枝9g。
服药的过程中，我告诉小T妈妈，晚上不要叫醒他试试看，但小T仍会时不时的尿床。用药后，小T盗汗、口渴的情况均有所缓解，于是守方。11月25日复诊时，小T妈妈很紧张的跟我说：“吕医生，小T有一天早上小便特别黄，有很多的泡沫，把我们吓坏了，会不会有什么问题呀？”我听了之后，也有些困惑。是否真如现代药理学研究的那样，麻黄造成了肾间质的损伤？详细问诊后，得知小T黄色泡沫尿的情况，只发生过一次，其余小便均正常，查尿常规未见异常，于是仍旧守方。
此后小T只于11月底遗尿一次，中药服用至年底停止，其后再未发生夜间遗尿的情况。2020年初，小T因头皮瘙痒再来过我的诊室，愈发的黑壮了。
现在回想，也许小T那次清晨黄色的泡沫尿，是疾病的转折点。
二、黄瘦儿童夜尿案
小Y，男，8岁，2019年9月15日因“夜间尿床数年”来诊。
小Y身高128cm，25kg，是一个面黄而瘦的活泼多动的孩子。症见：夜间遗尿，频繁眨眼、抽鼻子，清嗓子，时有咳嗽，大便日行，纳少，舌红苔白，脉细弦。腹诊：腹力2/5，两侧腹直肌略有挛急感。
与桂枝加芍药汤合桔梗甘草汤，方药如下：桂枝10g，生白芍15g，炙甘草3 g，甘草6g，桔梗3g，大枣3个，生姜10枚。
小Y药后清嗓子、咳嗽症状有所缓解，仍有尿床，守方治疗，断续服药。10月27日复诊，小Y妈妈说他频繁眨巴眼睛，诊脉的时候胳膊有不自觉抽动的现象，舌淡白，脉细弦。腹诊：腹力2/5，两侧腹直肌略有挛急感，心下濡软，有震水音。
改用桂枝汤合真武汤，加当归、柴胡、桔梗，方药如下：桂枝10g，生白芍10 g，炙甘草6g，桔梗3g，炒白术10g，茯苓10g，熟附子3g，当归6g，柴胡6g，大枣3个，生姜10g。
此后夜间遗尿的情况逐渐改善，至11月下旬，再没有发生过尿床的情况，抽动的情况也消失不见，个子与体重达到了班上的平均水平。
总结
方证的内涵，势必与人体的脏腑功能相关。笔者的两例医案，从病机分析上来回顾，运用辨证论治的逻辑链条，都能够扯出肾与膀胱。如案一黑色与肾、五苓散—太阳病—膀胱—肾（肺）、麻杏石甘汤—肺—肾等；案二黄色—脾胃—肾、桂枝汤—太阳病（太阴病）—膀胱—肾（肺）、真武汤—少阴病（太阳病）—肾（膀胱）等。针对这些逻辑链条的各个点位，我们似乎有许多方案可以选择。仔细分析起来，却难以敲定一个“最优解”，冥冥中似乎总有个更好的方案在等着我们。但作为一个临床医生，尤其门诊医生，在实际运用中，没有那么多的时间来做头脑风暴。笔者认为，不考虑脏腑、病因、病机，直接运用方证，在保证疗效的基础上，更容易得到那个答案。
“辨方证是辨证的尖端”，其中取舍，见仁见智。
写留言
- 晖盹辰戍太阳寒水，冬月治寒夏治水，夜尿老幼尿为水，冬用麻黄夏用桂，老幼夜尿均安睡。
- 樂阳子～五易中医掌门内经对疾病有普遍性的指导意义。经言，上虚不能治下，余临床用甘草干姜汤加减，一诊愈尿床者无数。樂阳子～五易中医掌门火神郑钦安说：执药不如执方，执方不如执法，执法不如明理。
- Hardcore Fan of TCM小儿遗尿我常用甘麦大枣汤加天花粉、瞿麦或桂枝加龙骨牡蛎汤加桑螵蛸、覆盆子；湿重者去大枣加桑螵蛸、芡实；水盛者加茯苓、远志；烦渴并伴遗尿者用五苓散。
- 佩兰今年五一时期给三弟（小叔子）治疗尿床。11岁，特别喜欢吃肉，爱吃辛辣冷饮。估计脾肾虚。从小从来没有午休过，推测有内热。十天半月夜里就要尿一次，睡的比较深，叫都叫不醒，尿后才有感知。查阅资料发现五倍子药物，具有收敛作用，遂加醋调之，3g五倍子敷于肚脐。一剂愈。当初与婆婆约定一月不遗尿就算有效，现在两个多月没有尿过啦，不用经常晒铺体、洗床单啦。开心😁
- 客在门我个人还是认为 从临床所见症状 分析其病因病机 处方药 更好。可能与医者的个人特质有关吧。 我最近接诊某16岁女孩，发育良好，但从小至今时常遗尿。就要上高中了，一家人很着急，又很无奈！诊见性格内向，自卑，舌根腻黄，尺脉濡弱。处五苓散桂枝茯苓丸桂付理中丸加减化裁，获愈。
- 城市隐者这种医案并不好，除了第一个说了点提壶揭盖的理论外，第二个完全没有解释清楚为什么抽动与遗尿同时好了，其中的道理何在。这样的用药思路不明，那么久病愈也纯粹是偶然。
- 城市隐者说实话，我上一条留言能够被采纳，挺意外的。看来咱们这个平台确实是一个让大家平等交流的机会，而且看到其他同道也与我有同感，所以我就不怕浅薄，多说两句。首先声明，我并不是一个医生，只是一个中医的业余爱好者，但是根据我的经验和掌握的理论，我觉得自己看懂了第二个医案。根据黄元御的圆圈理论，人身上在同一时刻，一般情况下，其实只能得一个病，这就是我们通常所谓的中医整体观的思想。所以对于第二个医案中的孩子来说，抽动症和遗尿其实是一个问题，用黄元御的理论来分析，其实也非常简单，就是肝脾不升，乙木下陷。风为百病之长，木动风摇，所以抽动，乙木下陷，所以尿床。可以从患儿的脉象验证这一点，他的脉象弦细就很能说明问题了。作者之所以经过一段治疗，能够治愈，是因为他的方剂中采用了柴胡，桂枝，白芍，白术等药，而柴胡桂枝这两药是其中最重要的，最管用的两味。其实相关的医案在陈明编著的伤寒名医验案精选一书中早有先例。在其书柴胡加龙骨牡蛎汤之下，就有一案，专门就是治小孩抽动症的，虽然其没有同时出现遗尿症，但是机理是一样的，总之就是肝气不疏，大家可以参考一下。另外补充一点，根据我的经验，脉象弦硬而大者，要加张锡纯的柔肝三剑客——生麦芽，茵陈，川楝子才能有效，否则没有效果的。而如果药症相对，三四天就效果显著了，后面可以加服两三周巩固一下。
- 周贤成疑难病中医诊所友女7岁，每晚尿床，因太远未面诊。予一方，每天30克车前子熬水服一周。反馈说己不尿床。嘱再用一周巩固。
- 小旭并没有说清楚为什么会如此选方用药，即使效如桴鼓，对于后学来说也不是合格的医案，只是让人点赞后依旧雾里看花
- 满树榆錢儿膀胱不利为癃，不约为遗溺
- 俞国峰我是中医爱好者，关于尿床谈点我的经历，我小的孩子今年8岁，以前的时候偶尔会尿床，不以为意就没治疗。今年3月份隔三差五就尿床一次，于是自己试着去治疗，取中极穴按摩，花了3-5分钟，第一次按摩后到现在就再也没有尿床了，后面还按过2次予以巩固。我老婆去年有一阵半夜经常要起来上厕所，觉得烦人，照样取中极穴按摩，当晚就不用起夜。中极穴是膀胱经的募穴。当然实践中并不是所有人取中极穴都有效，照样要依据个人情况进行取舍。
- 杏林针灸案例一觉得是白虎加人参加五苓散
- 白一飞病机分析的不清楚啊！希望哪位经验丰富的老师能总结一下
- 草药醫肺为水之上源
- 壹碗学医三年，啥都会治，临床三年，啥啥不会
- 五十之一第二个案例以为刚看是四逆散加姜辛味
- 蓝风凡见内科病，先当辨其表。
- 王慕南加紫菀、桔梗开一下三焦，会不会效果好些？
- 右边白天尿频是不是也可以按这个思路来治