椎间孔入路解剖及定位操作规范（二）
椎间孔区的解剖
（1）椎间孔区的解剖
腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁:
上壁为上位椎弓根下切迹；
下壁为下位椎弓根上切迹；
前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部；
后壁为关节突关节和黄韧带。
其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。
椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。
腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。
腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。
镜下方位观察腰神经根
BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。
实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动，行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。
若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。
内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。
若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。
（2）安全三角(Kambin三角)
位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。
此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。
BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。
若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬膜外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌力明显受到影响，影响患者的自身的感受，极其容易伤及神经根或马尾神经，导致患者瘫痪或者大小便障碍，所以不要将药物注入椎管内硬脊膜外。
因椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织所封闭，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉、肌力改变，所以只要在关节突关节部位麻醉就是安全、有效的。
腰椎关节突关节
（1）关节突关节的形态
腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向外，因此椎间关节的方向呈矢状位，但向下逐渐变为斜位，至腰5，几乎呈冠状位。腰5上关节突的关节面多数呈凹面型，少数为平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪（或S形）型。关节面倾斜度的变化较大，两侧常不对称。上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为48.2°±12.2°，左侧平均为49.6°±12.3°；下关节面夹角，右侧平均为46.6°±10.5°，左侧平均为49.7°±12.2°。
关节突关节的形态
下腰椎关节突关节的方向性具有一定的变异性，上关节突关节面的朝向有3种：
①矢状位，在上4个腰椎中占多数。
②中间位，多见于第5腰椎。
③冠状位，与冠状面接近。
（2）腰椎关节突关节囊神经
支配腰椎关节突关节囊的神经为腰神经后支、窦椎神经。
窦椎神经主要支配椎管内结构，分布于后纵韧带的外侧缘。
腰神经后支分出内侧支、外侧支，支配关节突关节。其中内侧支发出1-2支分布于关节突关节的上部，恒定行走于上关节突外侧，使该处成为封闭及术中寻认后内侧支的理想部位。
关节囊内包含有两类神经末梢：一类是以有髓鞘纤维形式存在的机械感受器；另一类是以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害性感受器。小关节感受器的存在提示在关节囊出现损伤、嵌顿和化学性刺激时，会出现明显下腰背疼痛。
使用穿刺针、骨钻时会损害腰神经后支分布在该处的内侧支和外侧支，引起明显疼痛。椎间孔镜术后3月左右有时出现慢性腰痛，这可能和神经损害有关。
关节突关节理想定位点
椎间孔镜位于椎体后缘中分的理想位置
理想的定位
穿刺针明显偏前
工作套管明显偏前
穿刺针偏向后-椎板
穿刺针偏向后上-峡部
定位器偏前原因：
当定位器在上关节突上部定位时，常常出现针尖向前滑动，甚至难以调整，定位困难。
在尸体标本上发现上关节突的外侧面(即关节面的对侧)朝向前外侧，形成一个斜坡，平滑的，斜坡的底部偏向前。其表面光滑，所以术中用定位器定位时，针尖容易向前滑动，经常导致定位偏前。
定位器偏前
定位器偏前预防、调整措施：
在定位时，针尖刚要插入的初始阶段，为防止其滑动，要加大定位器与矢状面的角度（即定位器尾端偏向腹侧），也就是使针尖几乎垂直插在上关节突的外侧面上，当固定之后再调整欲要达到的穿刺方向。
除了依据上关节突的形态进行调整外，应用定位调节器进行微调也是一种选择。
定位器偏后原因：
上关节突有一定的厚度，其后缘与冠状面几乎平行，所以定位器尖会沿着上关节突的后缘向后滑动到关节间隙后顶到下关节突的关节面上，达关节突关节间隙。
定位器沿关节突关节间隙向后下滑动
定位器穿刺位置偏后：易伤及硬脊膜，在镜下内镜向腹侧移动则刺激腰神经出口根在椎间孔出口区的一段。
工作套管位置偏上：偏向椎间孔上1/3，易伤及腰神经出口根。
骶1上关节突关节面几乎呈冠状位，其形态特点是高度相对短、小而薄，相对于其它腰椎的上关节突，其后、上缘没有足够的厚度或表面积容纳针尖固定，经后外侧入路定位器在骶1上关节突定位时，似乎中间只隔着一个垂直纵向隆起的“骨嵴”，实际上这个“骨嵴”就是扁薄的上关节突的后上缘，针尖要么顺着关节突后外侧面的斜坡滑向前方，要么滑向后方达关节突关节的间隙甚至顺着间隙滑向上关节突的根部。
术中若反复出现这种情况，无法达到准确位置，建议更换针尖位置，使针尖向上略微移动到腰5下关节突关节面上缘稍上方的外后缘进针（即偏向腰椎峡部的方向），再穿过骶1的上关节突上部，这时要注意不要损伤出口神经根。虽然腰神经前支由椎间孔上部发出，但其走行在椎间孔出口区、纵贯椎间孔长轴。
（3）腰椎5骶椎1关节突关节的形态
定位器针尖沿着S1上关节突尖部向前滑动
定位器针尖沿着S1上关节突间隙滑动
准确的靶向定位才能彻底取出突出髓核组织