高纤维蛋白标本处理与解决方案
临床上进行涂片革兰染色镜检主要是把临床送来作为微生物检测的各种标本进行涂片、革兰染色,再直接在显微镜下观察微生物形态特征,确定是否是致病菌。其主要的功能有：
1.对细菌进行鉴别。
2.对早期诊断做准备。
3.对标本是否合格的进行判断。
4对主要致病菌的确定对腹泻失调菌群的检测。
5.对需补充检查项目的提示。
6.检验人员在鉴定细菌时结合涂片镜检和培养结果,能使标本的检出准确性得到提高。
因此,微生物标本培养前涂片革兰染色镜检质量至关重要。
7月15日下午，陈老师和往常一样，对往日各类标本进行革兰染色镜检，多个视野来回移动，纵览全片，先从低倍镜下进行观察有无可疑细菌，在调至高倍镜观察。陈老师随后拿起涂片，说：“这是胸水标本吧？胸水含有较多的纤维蛋白，并形成较多的凝块，不易脱色”（如图1）。随后镜下观察，厚重无法观察。病例查询显示，病人，男，72岁，诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重。陈老师凭多年经验感觉镜下像异常细胞（如图2），决定对胸水进行降蛋白（即对胸水洗涤），那么问题来了？怎么才可以降蛋白呢？
图1，胸水洗前，革兰染色
图2，胸水洗前，革兰染色×20倍
按照陈老师的讲解，对胸水进行洗涤（如图3），将离心管置入离心机，以每分钟1500转的速度离心10min，取离心管，除保留约0.5ml的剩余液体和沉淀外，其余上清液和液体均弃去，随后加入0.9%NACL约5ML摇匀进行清洗后放入离心机二次离心，取沉淀进行涂片，紫外照射，固定，染色。标本洗后涂片染色，分为革兰染色（厚、薄）和瑞氏染色。(如图4)
如图3.胸水洗涤过程
图4，胸水洗前、洗后对比及染色
进行再次观察。镜下清晰，易于观察，可见异常细胞且疑似腺癌细胞，电话联系管床大夫，咨询否怀疑肿瘤，以及病理送检情况，临床回报病理确诊为腺癌，与镜下革兰染色（如图5、6）瑞氏染色（如图7），相符。
图5.胸水（洗后），厚涂，革兰染色，X100倍，（脱色不全）
图6，胸水（洗后），薄涂，革兰染色X1000倍
图7，胸水（洗后）瑞氏染色×1000倍
总结与评价
1.对高纤维蛋白的标本(如：浆膜液、胸水等)不可直接涂片，要进行洗涤，即对蛋白进行稀释，以保证涂片的质量，提高检出率。
2.所有标本涂片后均应在紫外线照射杀菌半小时以上，以防未知传染细菌对环境的危害。
3.微生物标本培养前涂片革兰染色镜检具有很好的临床应用价值，快速有效的筛选出合格标本、培养阳性菌株的有效率提高、当涂片发现真菌时,可作初步的诊断。当可疑细胞被检出具有较好的临床价值时,注明在报告单上,以便使临床医生引起重视。（如图8）
图8.异常结果备注
4.在胸水涂片的诊断过程中，应注意腺癌与间皮细胞的鉴别，间皮细胞排列很疏松，特别是边缘部分的间皮细胞有逐渐分散脱离的趋势；间皮细胞的胞浆较丰富，核与核的距离较远，无细胞核互相挤压和重叠的现象；间皮细胞团无“桑椹状”或“镶边状”结构现象；间皮细胞团的细胞形态与同一涂片中散在的典型间皮细胞的形态相同；间皮细胞仅见小核仁；间皮细胞中不会出现病理性核分裂；间皮细胞核染色质颗粒较细，且染色较浅淡。当发现一些异常细胞时，可根据以下三个标准来判断其细胞性质：①用淋巴细胞作为标尺，测量异常细胞核的直径，如多数细胞核的直径在12μm以上，则癌细胞的可能性大；②观察异常细胞与典型间皮细胞之间有无过渡形态，如二者差异很突出，则为癌细胞，如有明显过渡形态，则为异型间皮细胞；③异常细胞如排列紧密、有“桑椹状”或“镶边状”结构时，再结合核大、异型性明显、核深染等特点则为腺癌。（虽然此张涂片无细菌，但是遇到了就要搞清楚）
5. 工作当中只要我们足够仔细和耐心，多种方法相符鉴定就可以帮助临床快速解决问题。
图文编写：董家丽
指导老师：陈东科
陈东科，男，1961年出生，副主任检验师。就职于北检验科微生物实验室，从事临床微生物学检验工作近三十年，在感染性疾病病原学诊断、病原菌的分离与鉴定、病原微生物形态学、病原菌耐药监测、菌种保存、抗生素药效学研究方面有深入研究。发表论文70余篇，主编专著3部《实用临床微生物学检验与图谱》、《临床微生物学检验图谱（电子图书）》及《实用临床微生物学检验与图谱》（第2版），副主编专著3部，参编专著10部。主持科研课题4项，直接参与课题工作26项。参加国家八五攻关课题《肺心病绿脓假单胞菌感染的发病机理与防治》的研究工作，获北京市科学技术叁等奖1项。获局级新技术奖及成果奖27项。获国家实用新型发明专利2项。受聘为《国家食品药品监督管理局医疗器械技术审评中心》审评专家、《国家创新医疗医疗器械特别审批申请审查专家组》专家、《国家食品药品监督管理总局医疗器械技术器审中心（CMDE）医疗器械技术审评专家咨询委员会》委员、北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》审评专家、《中国医师协会检验医学分会》第三届委员会委员、《中国医师协会检验医学分会老年病检验医学专家委员会》委员、《中国医师协会检验分会微生物质量控制专家委员会》委员、《中华医院感染学杂志》第四届编辑委员会编委、《中国热带医学》杂志第三届编委会委员、《中国抗生素杂志》第十届编辑委员会委员、《临床检验杂志》第六届编辑委员会委员、《临床检验杂志（电子版）》形态学检验专家委员会委员编委、《器械装备协会检验专委会网站学术论坛》编委、《中国医学装备协会临床检验装备技术专业委员会网站学术论坛学术交流栏目》编委小组成员、万方医学网《临床诊疗知识库》感染科疾病专家委员会专家委员、《梅里埃抗感染与实验诊断杂志》编委、《生物梅里埃大学》客座教授，兼任《中华医学杂志》、《中华检验医学杂志》、《中华流行病学杂志》、《临床检验杂志》、《中国抗生素杂志》、《中国热带医学杂志》、《中华老年骨科与康复电子杂志》、《中国计划生育学杂志》审稿专家。被国家卫生计生委合理用药专家委员会聘为《卫生部全国基层医疗机构微生物检测培训项目》（“萌芽”计划）实践培训指导老师及《全国细菌耐药监测网》培训专家。曾今在《微生物之家论坛》（www.clsi.com.cn）里担任多个版块的版主工作。