快速进展性痴呆，真正的幕后凶手是什么？
患者，男性，62 岁，电厂技工，因「突发行走不稳伴记忆力减退 2 周，加重 3 天」入院。
现病史：患者 2 周前无明显诱因下出现行走不稳伴记忆力减退，同时伴有反应迟钝、头晕、情绪不稳症状，无发热及恶心呕吐，当时未予重视，3 天前患者上述症状较前加重，遂于 2019-08-23 拟「脑梗死？」收入我科。病程中患者精神睡眠一般，大小便如常，体重未见明显变化。
既往史：高血压病史 10 余年，口服「厄贝沙坦氢氯噻嗪」，血压控制良好，否认糖尿病、冠心病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认药物毒物接触史。
查体：神清、表情淡漠，反应稍迟钝；粗测瞬时记忆、计算力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌力正常，肌张力稍高，腱反射（ ），双侧指鼻试验以及跟膝胫试验欠稳准，左侧明显，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：白细胞 8.79*10^9/L，中性粒细胞绝对值 7.15*10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.94*10^9/L，中性粒百分比 81.4%↑；生化：钠 143.3 mmol/L，钾 3.33 mmol/L↓，总胆固醇 2.25 mmol/L↓，HDL 0.87 mmol/L↓。
肿瘤指标：前列腺特异性抗原 4.63ng/ml↑，神经元特异性烯醇化酶（NSE）19.07ng/ml↑。ANCA、抗核抗体、免疫十项、甲状腺功能、甲状腺抗体、TORCH 均未见明显异常。
入院第三天腰椎穿刺检查：无色、透明脑脊液，CSF 压力 220 mmH2O↑；CSF 常规：白细胞计数 12* 10^6/L↑ ，潘氏试验阳性；CSF 生化：氯 115.25 mmol/L，葡萄糖 2.26 mmol/L，蛋白 0.85 g/L↑；CSF 墨汁染色、直接涂片找抗酸杆菌、霉菌、格兰染色找细菌均（-）；CSF 和血清：寡克隆带、自免脑、副肿瘤、TORCH 均未见异常。
头颅 MRI DWI 示：双侧尾状核头部以及基底节多发性异常信号，双侧大脑半球皮质异常信号；头颅 MRA：颅内动脉未见明显狭窄，MRV 示：左侧横窦节段性狭窄。
来源：作者提供
脑电图示：广泛中度慢波活动，θ 波和 σ 波频段能量偏高，未见典型三项波。
胸部 CT 全腹部 CT：右上肺微小结节影、前列腺增大，盆腔积液。
来源：作者提供
入院第三天（ 08-26 ）：患者反应迟钝以及记忆力下降较入院时明显加重，100-7 =？，强哭强笑，双上肢可见静止性震颤，四肢肌张力增高，腱反射活跃，双侧指鼻试验欠稳准，双侧病理征（-）。
入院第五天（ 08-28 ）：患者处于昏睡状态、四肢肌张力增高，腱反射活跃，肌力查体欠合作，双侧指鼻试验不配合、双侧病理征（-）。
2019-08-28 10 点予以 1000 mg 甲泼尼龙冲击治疗，16 点患者出现上肢以及面部肌肉持续抽搐，同时伴小便失禁，双下肢可见肌阵挛，17 点以及 23 点再次发作相同症状。
09-03 激素冲击第六天：患者反应迟钝较之前明显好转。查体：神志清楚，记忆力以及计算力较之前有所好转，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌张力增高，四肢肌力正常、指鼻试验稳准，双侧病理征（-）。
激素冲击治疗一周后复查实验室以及影像学检查：
2020-09-04 头颅 MRI DWI 增强：双侧枕顶叶片状稍高信号，感染性病变待排，增强未见明显强化病灶。
来源：作者提供
脑电图示：广泛中度慢波活动，θ 波和 σ 波频段能量偏高，未见典型三项波。
2019-09-05 复查腰穿：无色、透明脑脊液，压力 120 mmH2O；CSF 常规：白细胞计数 8* 10^6/L，潘氏试验阴性；CSF 生化：氯 115.35 mmol/L，葡萄糖 3.36 mmol/L，蛋白 0.80 g/L；CSF 和血清：寡克隆带、自免脑抗体、副肿瘤抗体、TORCH 均未见异常。
该患者系老年男性，急性起病，血液肿瘤八项以及脑脊液副肿瘤指标未见明显异常，全腹部 CT 未见明显异常，影像学表现病灶主要累及顶枕叶皮质以及小脑半球，不考虑此诊断。
急性或亚急性起病，快速进展性痴呆、小脑性共济失调、癫痫样发作以及肌阵挛，头颅 MRI 提示双侧顶枕叶皮质异常信号（绸带征？），临床症状相符合，但脑电图未见典型三相波，对激素治疗高度敏感、脑脊液压力升高，排除此诊断。
急性以及亚急性起病，脑脊液蛋白以及细胞数增高，脑脊液压力增高。但病灶主要累及双侧顶枕叶皮质以及小脑半球、发病前无感染发热以及抗病毒治疗无效，暂不考虑此诊断。
根据 2016 年自身抗体阴性但很可能的自身免疫性脑炎（AE）诊断标准：
1. 快速进展（病程 <3 个月），伴有工作记忆缺损（短期记忆丧失）、意识状态改变或精神症状；
2. 排除明确定义的自身免疫性脑炎综合征（如典型的边缘叶脑炎，Bickerstaff 脑干脑炎，急性播散性脑脊髓炎等）；
3. 血清和脑脊液中无特征性自身抗体，并伴有以下三项中的两项：①提示为自身免疫性脑炎的 MRI 异常；②脑脊液白细胞数增多（>5/mm3），脑脊液特异性寡克隆区带或脑脊液 IgG 指数升高；③脑活检显示炎症浸润，且排除其他疾病，比如肿瘤；
4. 排除其他可能的病因。
我们考虑该患者可诊断为抗体阴性的自身免疫性脑炎。
自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis, AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。临床以精神行为异常、癫痫发作、近事记忆障碍等多灶或弥漫性脑损害为主要表现，免疫治疗总体效果良好。
实验室及影像学表现：
脑脊液异常：CSF 白细胞增多，CSF 细胞学呈淋巴细胞性炎症，或 CSF 寡克隆带阳性。
影像学检查：单侧或双侧边缘系统 MRI T2 序列或 FLAIR 序列异常信号，或其他区域的 T2 或 FLAIR 序列异常信号，DWI 或 FLAIR 多发的皮质和（或）基底节的高信号。
EEG 异常：癫痫样放电，弥漫性或多灶分布的慢波节律。
免疫学异常：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。
患者住院期间予以甲强龙 1000 mg 冲击治疗后反应迟钝以及记忆力下降明显好转，查体：神志清楚，对答切题，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌张力稍增高，四肢肌力正常、指鼻试验（-），脑膜刺激征（-），双侧病理征（-）。
患者于 09-10 出院，出院后继续口服 60 mg 醋酸泼尼松 qd, 两周减一片，30 mg 维持半年。
合肥市第一人民医院朱幼玲主任：
该患者诊断为自身免疫抗体阴性的自身免疫性脑炎；该病起病急，进展迅速且对激素敏感，临床上碰到快速进展性痴呆患者，在诊断 CJD 前需考虑并排除自身免疫性脑炎。在尚不能明确病因时，可考虑试验性激素治疗，可能会起到意想不到的效果。
策划 | 陈文筱
投稿 | sakura_82475@tom.com
参考文献：
Graus, F., Titulaer, M. J., Balu, R., Benseler, S., Bien, C. G., Cellucci, T., … Dalmau, J. (2016). A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. The Lancet. Neurology, 15(4), 391–404.