被忽视的原发性醛固酮增多症筛查
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）既往被认为是少见病，然而越来越多流行病学调查结论显示原醛症是继发性高血压的最常见病因。
临床实践中，鉴于初诊高血压首诊医生对原醛症的认识不足：停留于传统教材所谓的少见病，主观过度认为筛查的复杂性，顾虑常规降压药物对肾素-醛固酮的影响，实验室未开展肾素-醛固酮检测等因素，很多潜在原醛症患者未能得到及时诊断。
美国最新的一项回顾性研究显示，从 2000 年至 2017 年，269010 例顽固性高血压患者，仅有 4277（1.6%）例接受了原醛筛查，17 年间原醛筛查率并未提高，进一步强调医务人员应提高对此病的认识水平。
2020 版原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识提出 6 条筛查指征：
1. 持续性高血压（> 150/100 mmHg）者；使用 3 种常规降压药 （包括利尿剂）无法控制血压（> 140/90 mmHg）的患者；使用 ≥ 4 种降压药才能控制血压（< 140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。
2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。
3. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。
4. 早发性高血压家族史或早发（< 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
5. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
6．高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 的患者。
结合共识，我们以下面 3 个病例展开讨论：
病例 1
46 岁男性，办公室人群，身高 168 cm，体重 82 kg，BMI 29 kg/m2，腰围 109 cm，不吸烟饮酒，运动少，本次来诊解读半年前的体检报告。
诊室血压 130/96 mmHg，3 年前因其它疾病就诊时发现血压明显升高，达 180/120 mmHg，开始口服缬沙坦/氨氯地平复合片 5 mg/80 mg/天，阿罗洛尔 10 mg/天，血压控制在 130/90 ~ 100 mmHg，舒张压仍高，报告解读时询问患者夜间有明显鼾症。
此病人筛查指征有:
1．持续性高血压（> 150/100 mmHg）（患者 3 年前初诊血压达 180/120 mmHg）；使用 3 种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（> 140/90 mmHg）的患者（目前口服 3 种降压药，舒张压仍 > 90 mmHg；AHA 高血压指南推荐如使用 3 种降压药，无禁忌应包含利尿剂，如吲哒帕胺）；
2．高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者（本例血钾正常偏低）；
3．高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者（鼾症，高度可疑）。
结合指南，患者基础血压明显升高，口服 3 种降压药血压未达标，同时肥胖合并鼾症，高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停，血钾正常偏低，予完善以下检查检验：
患者醛固酮浓度 30.8（853 pmol/L）> 20 ng/dL（54 pmol/L），肾素活性 0.6 < 1 ng/mL/小时，醛固酮/肾素比值 51，血清钾 3.87 mmol/L，除了无明显低钾，高度疑诊原发性醛固酮增多症，建议医院内分泌科进一步明确。
既往及后续治疗过程：
对本患者的建议是医院内分泌科进一步完善原醛确诊试验，积极减重，无创呼吸机夜间辅助通气；
口服他汀 + omega-3 脂肪酸 4 g/天，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，非-HDL-C < 3.4 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L，最终目标为降低心脑血管疾病风险。
同时补充钙和维生素 D，改善骨量减少 (有研究显示原醛可能是继发性骨质疏松的原因之一)。
病例 2
52 岁男性，身高 177 cm，体重 86 kg，BMI 27.3 kg/m2，腰围 96 cm，不吸烟饮酒，运动少，高血压 2 年，口服代文/缬沙坦 80 mg/天，近 1 月自行停服，夜间鼾症，未行睡眠呼吸筛查，诊室血压 158/100 mmHg。
患者血压明显升高伴鼾症，CT 提示左肾上腺结节样增生，根据原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识筛查指征有：
持续性高血压（> 150/100 mmHg）；
高血压合并肾上腺意外瘤（左肾上腺结节样增生改变）；
高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（可能）。
建议患者当地医院内分泌科或心血管内科完善原醛及 OSA 筛查，同时计算未来 10 年缺血性心脑血管疾病风险为 10%，属于心脑血管疾病中危人群，应积极减重，口服他汀类药物降胆固醇，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L，非-HDL-C < 3.4 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L，降低心脑血管疾病风险。
病例 3
57 岁男性，身高 175 cm，体重 90 kg，BMI 29.4 kg/m2，腰围 91 cm，不吸烟，社交性饮酒，运动少。
高血压 10 余年，口服拜新同/硝苯地平控释片 30 mg/天，夜间鼾症，未行睡眠呼吸筛查，诊室血压 140/100 mmHg，1 年余前体检 CTA 提示冠脉狭窄，后心内科 DSA 冠脉造影显示左前降支狭窄 90%，植入 2 枚支架，目前口服氯吡格雷及他汀。
患者血压明显升高伴鼾症，根据原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识筛查指征有：
持续性高血压（> 150/100 mmHg），病史 10 余年；
高血压合并自发性低钾血症的患者（本例未服利尿剂血钾降低）；
高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（可能）。
既往及后续治疗过程：
患者属于心脑血管疾病极高危人群（左前降支支架植入），应强化降胆固醇（肌酸肌酶较高，继续增加他汀不良反应风险增加，可联合依折麦布 10 mg/天）。
目标 LDL-C < 1.4 mmol/L，非-HDL-C < 2.2 mmol/L，ApoB < 0.6 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L（ESC 2019 血脂管理指南）。
血糖指标处于糖尿病前期，合并明显蛋白尿（考虑为高血压肾损害），应积极减重，ARB 类药物 + SGLT-2 抑制剂（如达格列净 10 mg/天）， 减少蛋白尿，保护肾功能，延缓糖尿病进展，进一步降低心脑血管疾病风险。
醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。
在相同血压水平下，原醛患者较原发性高血压患者脑卒中风险增加 2.2 ~ 4.2 倍，心律失常风险增加 5.0 ~ 12.1 倍 (欧洲共识建议孤立性房颤也应行原醛筛查)，心衰风险增加 2.9 ~ 10.3 倍。因此，对原醛的早期诊断、早期治疗非常重要。
血压：原醛症是继发性高血压的最常见病因，在新诊断高血压中的发生率约为 5%，难治性高血压原醛症患病率可达 20%。新诊断高血压或高血压多年患者均可进行原醛筛查，血压越高原醛症发病率越高，顽固性高血压合并 OSA 人群原醛症发病率高达 34%。
血钾：原醛症患者血钾可以在正常范围，或正常偏低，于 3.5 ~ 4.0 mmol/L 之间，原醛一定伴有低钾的观点应摒弃。
各实验室醛固酮及肾素单位不统一，需注意检测报告所采用的单位：
醛固酮常用单位为 ng/dL（1 ng/dL = 10 pg/mL = 27.7 pmol/L）；
肾素活性常用单位为 ng/mL/h（1 ng/mL/h = 12.8 pmol/L/min）；
直接肾素浓度常用单位为 mU/L（1 ng/mL/h = 8.2 mU/ L）。
计算醛固酮/肾素比值时，醛固酮浓度单位 ng/dL 对应肾素活性单位 ng/mL/h 阳性切点为 30，醛固酮浓度单位 pmol/L 对应肾素活性单位 ng/mL/h 阳性切点为 750。
建议醛固酮单位统一换算为 ng/dL，肾素单位统一换算为 ng/ml/h，以比值 30 为初筛阳性切点。
（1）除了醛固酮拮抗剂 (如：安体舒通)，原醛筛查前一般无需停用常用降压药。
尽管降压药如 CCB、ACEI 或 ARB、利尿剂以及 β 受体阻滞剂会影响肾素-醛固酮的检测结果，但如肾素活性 < 1 ng/mL/h 或浓度低于参考值检测下限同时合并醛固酮/肾素比值升高 > 30，醛固酮浓度 > 15 ng/dL，即使患者未停服相关降压药，仍可作为有效筛查。
（2）清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位, 站立或者行走）至少 2 h，静坐 5 ~ 15 min 后采血，部分检验机构会要求注明抽血时体位（平卧或站立位），共识并没有提及体位要求，统一采血体位为静坐体位，也不要求变换体位后多次采血。
采血管一般为紫色 EDTA 抗凝管（即平时血常规采血管），如检测肾素活性血液标本应放冰上保持冰浴状态（检测肾素浓度不需要冰浴），血标本离心后立即冷冻（此过程实际临床工作中比较难操作）。
（3）不能单用醛固酮/肾素比值的切点作为唯一的筛查依据，需结合醛固酮浓度 （原醛症一般 > 10 ng/dL 或 277 pmol/L）、肾素活性（原醛症一般 < 1 ng/mL/h），对结果有疑问者可以复测或转专科进一步明确。
可疑原醛症患者往往合并多种其它心脑血管疾病危险因素，应进行综合评估。
初筛的同时可完善肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图等其它常规检验检查，计算未来 10 年或余生心脑血管疾病风险，制定个体化的治疗管理方案及时干预。
此外，很多医院检验科未开展肾素-醛固酮检测，目前第三方检测机构均能做此项检测，费用 100 RMB 左右，各科临床医师、社区及体检机构医师应充分认识到筛查的必要性，对明确高血压人群，由其是新诊断或药物控制不良的高血压患者进行一次常规筛查。
注：本篇主要讨论原醛筛查，确诊及治疗内容可参考共识。