“血不利则为水”与《金匮》活血方

中医基础学院临床基础教研室 张苏颖
[提 要] “血不利则为水”，是《金匮·水气病》篇的一个重要论点。“血不利”是因，由此所形成的“水”为果。水一经形成，停积于脏腑组织，又会作为致病因素，影响血液的正常运行，进而加重瘀血。故治疗瘀血证时，不仅需根据瘀血的成因选择恰当的祛瘀方法，更重要的是，能够预见到“血不利则为水”，施以调血利水法，以截断病变发展演变的途径。而《金匮》中的活血方，集中体现了仲景调血利水的思想。
[关键词] 金匮要略 血分 调血利水 活血
“血不利则为水”，是仲景在《金匮·水气病》篇提出的重要论点之一，它不仅从水与血的关系出发，阐释了水肿形成的机理，更重要的是，为活血利水法治疗瘀血及水肿病的可行性、必要性提供了理论依据，并指导和规范着仲景活血方剂的组方配伍。
1 养血补虚与活血行水
仲景云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。大黄甘遂汤主之”（22—13），文中之“生后者”，揭示水血互结的病机为：产后阴血耗伤，血虚气弱，水气乘虚侵之，水血互结于胞宫，以致少腹胀满膨隆，小便微难。故唐容川指出：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿。”[1]病起于血虚而水侵，治之自当养血补虚与活血利水并举，方用大黄甘遂汤。方中阿胶味甘性平，为养血补虚之要药。其“补血亦所以替去其水，生新则推出死血”[2]，配大黄逐其瘀血，伍甘遂去其停水，诸药合用，养正而无留邪之弊，攻逐而无伤正之虞。
当归芍药散，亦养血补虚与活血利水并举之剂。方中当归、芍药、川芎养血活血，补而不滞；白术、茯苓益气健脾，以滋化源；泽泻淡渗利湿，配茯苓可使已成之水从小便而解，还有防微杜渐之功。临床不仅主治妇人妊娠腹痛及杂病腹痛，亦用于治疗因血瘀下焦或胞宫而致的小便不利及水肿。诚如尤在泾所云：“疞痛 ，腹中急也，乃血不足，水反侵之也。血不足而水侵，则胎失所养，而反得其所害矣”，故以“芎、归、芍药益血之虚，苓、术、泽泻除水之气”[3]。
2 温阳散寒与活血利水
《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能留……寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”在病理上，无论身感寒邪，还是口受冷物，皆可使血脉凝涩，故《金匮》在论及妇人杂病的病因病机时，强调指出：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。”经断既久，不仅令阴掣痛，少腹恶寒，亦可为痛、为肿。此因阳虚血弱，经血不行，日久败血化水所致，治当温阳活血，通脉散寒，以利其水，代表方剂为附子汤。方中炮附子温阳散寒，畅运血行；白术、人参温中健脾，辅佐炮附子温通血脉；芍药养血活血，茯苓淡渗利湿，引水下行。诸药合用，阳通寒消，血泣得通，腹部冷痛、小便不利或下肢肿等证候自除。后世医家在此基础上，将温阳活血利水法广泛用于水肿病的治疗，如《仁斋直指方论·卷之七·水饮方论》云：“经脉不行，血化为水，四肢红肿，则曰血分。凡此等类，皆水气之所由作也。”[4]治用桂苓汤（辣桂、赤茯苓、当归、川芎、赤芍、蓬莪术、京三棱、槟榔、苍术、桑白皮、大腹皮、瞿麦穗、青皮、陈皮、炒甘草、葶苈子、大黄）。
寒凝血瘀而为水者，临床常见于血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、雷诺病等。此类病证多因外寒客于皮肤，血脉凝涩，故见肿处皮厚色苍或青紫。当以温阳散寒、活血利水法治之，代表方剂为温经汤。方中吴茱萸大辛大热，桂枝辛甘性温，二者合用，能温散寒邪，通行血脉；当归、川芎、芍药、阿胶养血活血，兼通血脉，生姜、半夏温养脾胃，调畅气机，以助血行；人参、甘草，甘温补虚，既助吴茱萸、桂枝之温通；又有补益之功；丹皮、麦门冬养阴清热，活血祛瘀，并监制诸药之温燥，且芍药有除血痹，利水道之功。寒邪散，血脉通，水湿自能就其趋下之性，即所谓不治水而水自行。
此法亦可用于产后血虚感寒，寒凝胞宫而致肿者。如《傅青主女科·下卷·水肿》云：“产后恶露不净，停留胞络，致令浮肿，若以水气治之，投以甘遂等药，误矣！但服调经散，则血行而肿消矣。”[5]调经散由没药、琥珀、肉桂、赤芍、当归组成，其组方法度，颇合仲景桂枝茯苓丸意。桂枝茯苓丸中桂枝温经活血散寒，丹皮、芍药、桃仁活血祛瘀，茯苓淡渗利水，既可使已化之血水由下而去，又无留滞胞宫,变生癥积之虞。
3 益气健脾与调血利水
血为气之母，气为血之帅。若血虚不能生气，气虚难以帅血，水津不能下输膀胱，并行五经，亦可在全身或局部形成水肿。治之宜益气调血利水。如《水气病》篇云：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴。汗沾衣，色正黄，如柏汁，脉自沉，何从得之？以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”盖黄汗得之汗出入水，寒湿伤于血分。“汗属血，为水湿之寒邪所郁，则内变热而色黄，如《伤寒论》所言：湿热内郁则发黄也。然彼湿热内郁，又不专在血分，其湿热内郁者，里分也；而发黄者，表分也。在里则气血兼有也。今黄汗之证专在血分，故汗出色黄而身不黄，又与发黄之证不同也。仲景主之芪芍桂酒汤，用黄芪补气固表，芍药、苦酒治在血分，引桂枝入营，驱其水湿之邪”[6]，说明该方系益气调血利水之剂，汗出入水，郁遏营血，水液布散障碍，故黄汗病人除汗出色黄如柏汁外，往往兼四肢头面肿。益气健脾，调血利水，卫气充盈，气血和畅，水湿无有留伏之处，肿满自止。
4 活血消痰与利水化饮
《血证论·卷五·瘀血》：“血积既久，亦能化为痰水。”[7]而痰水同源，皆为水液气化或输布异常所致的病理产物，系有形之邪。痰水一旦形成，不仅影响气机的升降出入，亦可反过来痹阻经脉，加重瘀血，使病胶结难解。对此，仲景每每欲伤先护，通过活血与化痰利水并举，以有效提高临床疗效，缩短病程。 例如，肺胀咳而脉沉者，主之泽漆汤，“脉沉为在里……，里者，邪在荣，即肺之里也。热过于荣，吸而不出，其血必结。血结则痰气必为外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气、清热和荣诸药。俾坚垒一空，元气不损，制方之意若此”[8]。肺胀病邪偏于里者，可见于肺源性心脏病心衰的病人。其在病理形态学上，除了有明显的肺气肿和肺纤维化之外，往往伴有不同程度的微循环障碍、周围肺组织瘀血、肝脾瘀血等。在临床表现上，除心悸怔忡、胸闷气喘、不能平卧、咳嗽痰多等痰浊壅肺的症状外，每兼见浮肿、腹水、小便不利等水病之征，以及口唇紫疳、舌淡紫或有瘀斑等瘀血内停之象。血瘀肺脏，肺气失宣，津液不布，不仅加重了上焦痰浊之邪的停蓄，也会使肺气不能清肃下行、通调水道，水液因而泛溢四肢肌腠、脏腑组织之间，以致颜面肢体浮肿，甚则出现胸、腹水。在治疗上，宜活血化痰利水，俾血行痰开结散，上焦得清，水津四布，则咳喘满肿诸证自愈。
5 活血去瘀与消痈排脓
对于肺痈属痰热蕴肺，肺气不利，痰瘀互结，痈脓已成，热毒聚于局部而见胸中甲错，微热烦满，或咳吐脓血者，仲景以苇茎汤宣肺化痰，祛瘀排脓。痰热蕴肺，肺气不利，故见咳嗽胸满；热入营血，内扰心神，则心烦不安；热盛肉腐血败，则咯吐脓血，或吐出大量米粥样脓痰；痈脓既成，热毒聚于局部，故身有微热；气血腐败，局部肌肤失于濡润，故胸中甲错。然“脓者，血之变也。血不阻气，气不战血，则血气调和，疮疖不生……故血得气之变蒸，亦化而为水。不名曰水，而名曰脓者，以其本系血质，虽化为水，而较水更浓也。当其未化，则仍是血，消瘀则脓自不生；及其既化，则同于水，逐水则脓自排去”[9]，故苇茎汤中除了以苇茎清泄肺热，瓜子、薏苡仁消痈排脓之外，仍配以桃仁五十个，活血化瘀为其助，使瘀去热孤，而无继续腐败血肉之虞，亦体现了仲景所倡导的“随其所得而攻之”的精神。
6 活血去瘀与散结消肿
凡跌打损伤而致躯体或四肢红肿者，仲景注重活血祛瘀以消肿，较少使用利水渗湿之品。代表方剂大黄蟅虫丸、王不留行散。蔡东平等报道，以活血祛瘀药为主治疗150例骨折肿痛者，病人多在服药3～5剂后，令瘀血化水而下，则肿消痛止[10]。《血证论·卷三》云：“跌打未破皮者，其血坏损，伤其肌肉则肿痛”，故“诸疮内治，初起硬肿，总宜散血”[11]；陈元犀亦指出：“金刃伤处，封固不密，中于风则疮口无汁；中于水，则出青黄汁；风则发痉，水则湿烂生疮。王不留行，疾行络脉之血灌溉周身，不使其湍激于伤处；桑根皮，泻肌肉之风水；蒴藋叶，释名接骨草，渗筋骨之风水。三者皆烧灰，欲其入血，去邪止血也。川椒去疮口之风，厚朴燥刀痕之湿，黄芩退肌热，芍药散恶血，干姜和阳，甘草和阴，用以为君者，欲其入血退肿生肌也”。[12]
【参考文献】
[1] 清·唐容川．血证论[M]．上海人民出版社，1977，11：3
[2] 清·高学山．高注金匮要略[M]．上海卫生出版社，1956，10
[3] 清·尤怡．金匮要略心典·卷下[M]．科技卫生出版社，1956，7：46
[4] 宋·杨士瀛．仁斋直指方论·卷之七·水饮方论[M]．福建科学技术出版社，1989，10；
[5] 清·傅山．傅青主女科[M]．上海科学技术出版社，1959，3：109
[6] 清·魏念庭.金匮要略方论本义[M]．杜雨茂点校．人民卫生出版社，1997，9：208
[7] 清·唐容川．血证论[M]．上海人民出版社，1977，11：88
[8] 清·周扬俊．金匮玉函经二注[M]．人民卫生出版社，1990，1：123
[9] 清·唐容川．血证论[M]．上海人民出版社，1977，11：51
[10] 蔡东平，黄福鳞．应用活血止痛汤治疗骨折肿痛例体会[J]．福建中医药，1999，30（1）：40
[11] 清.唐容川.血证论.[M]·上海人民出版社，1977，11；58，62
[12] 清·陈修园·金匮方歌括.[M]·上海科技出版社，1963，11·148
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