质子费用报销争议再起波澜：宾夕法尼亚大学放疗专家提出应修订儿童肿瘤质子治疗保险报销政策

质子治疗过程中，质子束能够将大部分能量准确的释放在靶肿瘤部位，与传统放疗相比，可以更好的保护肿瘤周围健康组织，这对于还处于成长发育期的儿童来说至关重要。但由于质子治疗费用远高于传统放疗，且目前为止缺乏证实质子治疗疗效优于传统放疗的1级临床证据，通常保险公司制定保险政策时都拒绝为接受质子治疗的患儿报销治疗费用，或即便报销要求也非常严格。

作为全球治疗儿童肿瘤患者数量最多的质子中心之一，宾夕法尼亚大学Roberts质子中心科研人员对2010-2015年在Roberts质子治疗中心接受治疗的287位儿童肿瘤患儿的保险报销情况做了回顾性研究。他们发现，36家保险公司为287位患者中的255位报销了治疗费用，报销比例为89%；而余下32位初次申请报销被拒绝的患儿有31位通过申诉获得了报销。

“这个结果表明保险公司实际上是愿意相信儿童肿瘤质子治疗的优势的。”文章作者Christine Hill-Kayser表示，“但申诉浪费了大量的时间和资源。”

这项研究中的数据还显示，如果患儿肿瘤位于脑部、脊柱或其他有明确研究结果证实质子治疗有显著优势的器官以外的位置，那么通常在初次申请时保险公司会拒绝支付治疗费用。年龄超过18岁的患者的申请也很容易被拒绝。申诉中，患者的主管医生需要向保险公司解释，根据肿瘤的特点，有一些年轻患者的肿瘤也被定义为“儿童肿瘤”，如神经母细胞瘤、生殖细胞瘤和尤文氏肉瘤，因此研究人员建议保险公司能够为这些不典型儿童肿瘤定制保险政策。申诉还需要提交申诉信、病例报告，并提供相关电话，导致报销平均延迟1周左右，研究的另一位作者Eric Ojerholm认为，对于有些病例来说，1周的延迟意味着打乱了原本的放疗和化疗计划。

但这项研究也有局限性。首先，与其他回顾性分析一样，这项回顾性研究也具有偏见。其次，这项回顾性研究是以美国的费用支付系统为基础的。第三，这项研究的外在效度（external validity，指特定研究的结果是否具有推广性）尚不明确。比如，不同地区不同保险政策可能会让研究结果截然不同。质子中心的不同运营情况，如拥有质子治疗团队或开展获得保险公司许可的临床研究，也对报销比例有影响。此外，Roberts质子治疗中心有专门的团队负责质子治疗报销申诉，因此工作人员是否会对申诉结果有影响也不得而知。并且Roberts质子中心的所有儿科病例在确定治疗方案之前，都有专家团队对其是否适合接受质子治疗进行详细评估，这可能会增加来此治疗的患儿获得报销的比例。

Ojerholm认为其他质子中心也应该进行这样的研究，证实研究结果是否具有普遍性。“如果其他的质子中心也进行了这项研究，且结果也是几乎所有的儿童肿瘤患者都能接受报销保险，我们就能够把这些数据提供给保险公司，和他们谈一谈修订政策的事宜。”

当被问到应对措施时，美国保监会（National Association of Insurance Commissioners）表示他们目前还没有看这篇文章，但“会认真对待保障客户权益和公平实施保险报销政策问题”。（质子中国 编译报道）

信息来源：Eric Ojerholm,Christine E. Hill-Kayser1 Insurance coverage decisions for pediatric proton therapy;phylli.com