从“上焦得通，津液得下”看小柴胡汤用法

“上焦得通，津液得下”出自《伤寒论》第230条，原文为“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”后世多将此条文中的“上焦得通”和“津液得下”理解为启上而后承下的因果关系，即小柴胡汤通过疏解上焦气机，使肺气得以速降，津液得以下行，并指出小柴胡汤着重治疗上焦证。笔者认为可以联系《黄帝内经》中对于阴阳的论述来重新解读此条。
《素问·阴阳离合论》认为“外者为阳，内者为阴”，《素问·调经论》又有“阳注于阴，阴满之外”之论。可见《黄帝内经》首先定义了阴阳的“位”，即在外者为阳，在内者为阴；其次说明了阴阳保持着固定的运动方向，即阳气由外向内运动，阴气由内向外运动。阴阳在这样的运动过程中同时发挥了各自的作用，阳气通过向内运动发挥守护的作用，防止阴气的过度外泄，使人体不断蓄积能量；阴在内藏精，起于内而达于外，防止阳气的过度内流，能量过度蓄积。《黄帝内经》由此构建了内阴外阳、阳入阴出的基本模型，阴阳的运动处于平衡时即为“阴平阳秘”的状态，一旦失衡，人体就会由平人状态变为虚实状态。
《黄帝内经》中将导致阴阳失调的病机分为最基本的四种，即阳虚则外寒、阳盛则外热、阴虚则内热、阴盛则内寒，其中阴虚则内热与《伤寒论》中少阳病病机是相对应的。《素问·调经论》：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”此处阐述了阴虚生内热的发病机理，但这里的阴虚不同于后世所说阴液、津液亏虚。由前文可知，阴气在内且向外运动，阴虚即阴气外出不足，其原因在于劳倦、形气衰少，气机无力运动导致上下的壅滞闭塞，故产生内热，出现上焦不行，下脘不通的症状。
金元时期著名医家李东垣正是受到了这段经文的启发而阐发了劳倦伤的病机和“阴火”的由来，并创制了补中益气汤、升阳散火汤等方剂，其组方思路即用黄芪、人参、当归、炙甘草等健脾益气补虚，再用小剂量“清苦微辛流动之品”，如陈皮、升麻、柴胡、葛根、羌活、独活等，以此来宣畅气机，逐渐解除内热。少阳病小柴胡汤证的病机以虚和郁为特点，既有“虚弱气尽”，又有“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、耳鸣、脉弦弱等表现。其与补中益气汤组方思路有异曲同工之妙，均是在解决“阴虚则内热”的病机，使郁遏的气机由内而达外。方中以党参、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，再用辛平、苦平的柴胡、黄芩、清半夏来宣畅气机。
《伤寒论》第230条描述了患者出现胁下硬满、排便困难、干呕、苔白等郁滞不畅的症状，此时当结合脉象判定属于阳明、少阳、太阴何种病机，采取不同的治法。如果切脉为弦弱之脉，考虑为小柴胡汤证。对于小柴胡汤的作用，张仲景描述为“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。传统多理解为由于上焦得通所以津液得下，认为二者属于因果关系。由上文阐述的《黄帝内经》对于阴阳的定义可知，阴阳定位为内外相对的并列关系，而非上下、左右、前后关系。故“上焦得通，津液得下”也应理解为并列关系，即气由内向外而出，上焦得通同时下焦得通。不但如此，胃气也会和降，周身也会汗出，凡此种种都是阴虚内热得以解除的表现。
徐灵胎在《伤寒论类方》中指出，此四句（上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解）申明小柴胡之功效如此，所以诸症得之皆愈也。小柴胡汤不仅是针对上焦证，而是可以广泛运用到各种阴虚之证，在上表现为咳嗽、干呕、口苦、目眩、耳鸣者，在中表现为胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦者，在下表现为小便不利、大便干结者，在外表现为无汗、恶寒、疹出不畅者等，只要属于“阴虚”者，均会随着气机的外达而诸症消除。
由上可知，“上焦得通，津液得下”是《伤寒论》基于《内经》阳外阴内基本逻辑下运用小柴胡汤治疗“阴虚内热”“上焦不行，下脘不通”诸症的解读，当理解为并列关系而非因果关系。（甄维帅）