胃肠道肿瘤的质子治疗(二)：肝癌
美国每年约有156,000人被诊断为胃肠道(GI)肿瘤，手术治疗仍是大多数患者的主要治疗方式。尽管放疗技术已有显著进展，并且随机试验表明多学科治疗可提高患者的生存率，但胃肠道肿瘤放化疗的毒性作用仍然较大。质子治疗与光子放疗相比具有更好的适形性，能够更好保护肿瘤周围正常组织。目前尚没有质子治疗胃肠道肿瘤的前瞻性研究数据，但近期的回顾性研究显示质子治疗胃肠道肿瘤可减少急性毒性作用和晚期并发症，提高患者的治疗依从性。
日前，来自迈阿密癌症研究所等机构的研究人员发表了题为《胃肠道肿瘤的质子治疗：过去、现在和未来》，总结了质子治疗胃肠道肿瘤的回顾性研究结果，讨论了正在开展的临床试验，并对未来的研究进行了展望。原文发表于2018年10月的《Journal of Gastrointestinal Oncology》杂志上。上一期与大家分享了质子治疗食管癌的内容，详情请见质子中国往期报道《胃肠道肿瘤的质子治疗(一)：食管癌》，本期将带来质子治疗肝癌的临床研究成果。
肝部肿瘤光子放疗的局限在于无法在输送足够照射剂量的同时不增加肝脏毒性，尤其对于已有肝脏疾病的患者。放射诱导的肝部疾病(RILD)与肝脏平均照射剂量和治疗前肝功能有显著相关性，并且胃、肠道和肾脏的毒性反应发生风险也与照射剂量呈量效关系。
质子治疗(左)与IMRT(右)治疗肝细胞癌的治疗计划比较
肝部肿瘤患者的治疗计划研究显示质子治疗相较于IMRT可显著减少肝脏平均照射剂量(平均30-55%)，肾脏、胃、肠道和心脏的照射剂量也显著减少。质子治疗更优的剂量分布可减小急性和晚期毒性反应并/或由于能够更安全地输送更高的剂量，质子治疗可获得更高的肿瘤控制率。
多项回顾性和单臂前瞻性研究已经证实，对于无法手术切除或局部复发的HCC患者，高剂量适形质子治疗可获得理想的临床效果。20世纪90年代，日本千叶大学的研究人员报告了一项初步研究，分析了质子治疗局限性HCC的早期安全性和有效性。随后，千叶大学的一项研究纳入了266例接受高剂量适形质子治疗的无法手术切除/复发的HCC患者，76%患者的肝功能为Child-Pugh A级。根据肿瘤位置和邻近胃肠道组织的结构，患者接受的照射剂量为66Gy/10、72.6Gy/22或77Gy/35。结果显示，只有3%的患者出现严重的(3级或以上)治疗相关副作用。5年局部肿瘤控制率和总生存率分别为81%和48%。研究已证实对于肿瘤体积较大(≥10cm)并/或伴有肝门静脉癌栓的不适于接受其他任何局部治疗方式的患者来说，质子治疗具有安全性和有效性。目前已经发表了多项评估质子治疗HCC的前瞻性II期临床试验结果。近期的一项系统性综述和meta分析结果显示，与X线放疗相比，离子治疗可显著提高总生存率、无进展生存期和局部控制率，并减小高级别急性和晚期毒性反应。美国NRG正在开展比较无法手术切除或局部复发HCC患者质子治疗和X线放疗的III期随机临床试验(NRG Oncology Trial GI-003, NCT03186898)。
多项针对无法手术切除的肝内胆管癌(CCA)患者的研究报道了高剂量适形质子治疗的治疗效果。在一项前瞻性II期研究中，37例肝内CCA患者接受了中位剂量为58.05Gy/15的质子治疗。8%的患者出现了严重的治疗相关毒性反应，2年肿瘤局部控制率和总生存率分别为94%和47%。
目前，针对质子治疗肝转移癌的报道较为有限。千叶大学的回顾性系列研究纳入了140例接受质子治疗的患者，大多数患者接受的照射剂量为72.6Gy/22。5年肿瘤局部控制率为53%，并且更高的生物等效剂量可获得更好的肝转移癌控制效果。鉴于某些肝转移癌患者的生存期较长并且预后较好，可考虑接受质子立体定向放疗(SBRT)以降低放疗诱导的第二恶性肿瘤的发生风险。（质子中国 编译报道）
参考文献：Badiyan SN, Hallemeier CL, Lin SH, Hall MD, Chuong MD. Proton beam therapy for gastrointestinal cancers: past, present, and future. J Gastrointest Oncol 2018;9(5):962-971.
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