关于肝郁气滞证的若干讨论（上）

经常听中医节目的听友，一定对肝郁气滞这个名词不陌生。肝郁，肝气证，肝气横逆，肝气不舒，肝气郁结这些说法实际上都是一个含义，指肝的疏泄功能异常，导致气的运行受阻。

那么结合着临床，今天来谈一下肝郁气滞的诊断、治疗以及相关的病理学基础。

首先来看一下肝郁气滞的临床诊断标准：

①心烦易怒；

②精神抑郁；

③胸闷不舒；

④两胁胀痛；

⑤脉弦；

⑥叹气、长舒气；

⑦眩晕；

⑧口苦咽干；

如果符合三点以上，就可以确诊为肝郁气滞证了。

那么长期的肝郁气滞会引起其他的脏腑功能病变，这里列举如下：

肝脾不和导致的营养吸收障碍：腹胀，腹痛，腹泄，纳呆，浮肿，四肢困重。

肝气犯胃导致的消化功能障碍：上腹部胀痛，嗳气反酸，恶心，呕吐。

梅核气：喉中如有异物感，吞不下，吐不出。

冲任不调：闭经、痛经、乳房胀痛、乳房肿块。

气厥：由于情绪刺激导致突然昏倒，呼吸急促、四肢厥冷，神志不清。

气滞血淤：刺痛拒按、舌边有淤血，月经有血块。

奔豚气：气从少腹起，上冲咽喉，胸闷欲绝。

其它还有肝郁化火、肝阳上亢，肝郁血虚这些兼证。

从现代医学的角度来看，肝郁气滞涉及到的疾病主要有四类：

1.肝胆病：包括慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、肝癌

2.神经系统疾病：包括植物神经功能失调，神经性呕吐，胃肠神经症、癔病、精神分裂症

3.胃肠道疾病；慢性胃炎、消化道溃疡

4.心血管病：高血压、脑动脉硬化、冠心病

接下来算是正式进入主题，用现代病理学来讨论肝郁气滞的症候。

1.心烦易怒及精神抑郁：人的情绪变化跟外界影响和内在病变都关系。外界影响可以直接引起人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情绪变化，中医称为七情。而人体本身病变，大脑皮层的兴奋和抑制，以及植物神经的兴奋和内分泌或内脏器官的功能状态，都与情绪变化有关。

肝郁的病人，在情绪方面，对于很微小的诱因就能引起强烈的情绪反应，容易因为一些不起眼的事儿就急躁易怒，发完脾气就感到后悔。这种状态就是大脑和神经对情绪调节失去控制，导致病人一下特别容易兴奋，又一下特别抑郁。

另外一点跟植物神经功能失调有关，暴怒可引起交感神经亢奋，交感神经亢奋又可使人烦燥易怒，与中医"怒伤肝，肝主怒"的关系相似。个人认为中医上肝的功能与植物神经特别是交感神经的功能有很密切的关系。

脘腹胀闷及胁肋胀满：胃肠道的消化功能失调，当交感神经功能偏亢或者是副交感神经功能低下，就会引起病人胃肠道蠕动减慢，平滑肌张力下降，胃肠道消化液分泌减少，食物在胃肠内潴留。也就是说病人的消化功能减退，导致食物不能即使排出体外，堵在胃肠道中，那么明显会导致腹胀，这一点容易理解。

那么长时间堵住之后，这部分堵在胃肠道的食物会腐败发酵，产生气体，就会把肠道给撑起来了，又进一步加重腹胀。所以这部分病人怎么样，常矢气频转，得矢气稍舒，俗一点儿说就是想放屁，放屁之后，感觉肚子就舒服点儿了，这个经历大家应该都有过。

那么交感神经偏亢奋，导致消化功能减弱是引起这组证候的主要原因，用现代医学来说就是功能性消化不良。还要指出的是，胃肠道的器质性病变，同样会引起这些症状，比较典型的就是萎缩性胃炎和慢性胆囊炎。

3.咽干，口苦：那么一提到咽干口苦，大家应该能想到用小柴胡汤来疏肝理气。想一下为什么会觉得口干呢，嘴里的唾液少了嘛。交感神经亢奋会引起唾液分泌减少而粘稠，所以会感觉口干。唾液除了有消化功能外，还能杀菌清洁口腔，当唾液分泌减少而粘稠时，食物残渣和细菌堆积不能及时清除，导致发酵而产生口苦。

4.胸闷不舒，善长叹息：咱们都知道，当情绪变化的时候，身体的呼吸和循环器官都会发生改变。比如情绪兴奋时心跳加快，呼吸加快；突然震惊时，面色苍白；因为窘困或羞耻时，人又会变得面红耳赤。

当情绪变化引起交感神经兴奋的时候，导致的另一种表现就是呼吸肌紧张，正常的呼吸运动受到了抑制，呼吸受到了影响，呼吸动作不均称和不规律，一段时间呼吸活动的压抑之后，病人必须用一个深呼吸来进行代偿，以满足呼吸功能的需要，即是长舒气的基础，这种呼吸异常，是造成胸闷不舒的重要原因。这一点西医检查往往不太重视，但中医看来是有特殊意义的。

5.胸胁，少腹，胃脘部胀痛，游走性疼痛：肝气郁结，肝经经气阻滞，所以循肝经部位有疼痛，内经脏气法时论篇：“肝病者，两胁下痛到少腹，令人善怒”。肝经这个说法，在现代医学上是完全不承认的，但是临床上确实有这一系列的症候。

在临床上这些部位的疼痛，归属于不同的脏腑，可以由器质性病变引起，比如溃疡病，慢性胃炎、肝炎、肝硬化，肝癌，胆囊炎，附件炎，腹膜炎、结肠炎这些感染性疾病。

而功能性病变，植物神经功能失调，交感神经亢奋，同样可以引起的胃肠道充气，胀满和疼痛。有部份胁痛不能用器质性疾病解释，交感神经引起的情绪紧张，引起肌肉紧张不适和疼痛，也可能是原因之一。

6.梅核气：梅核气这个病见于《金匮要略》，“妇人咽中如有灸脔，半夏厚朴汤主之”。这种梅核气不是咽喉部器质性病变，主要为植物神经功能失调，内脏机能障碍，有时咽喉部暂时的改变如异物刺激，在大脑皮层功能弱化的情况下，易于形成惰性兴奋灶，造成长期异物感。之前有个病人就是这样，她是在一次吃瓜子的时候，自已感觉瓜子皮附着在咽喉部，以后这种感觉越来越强烈，去医院检査局部无异物和异常，但是还是感觉嗓子里有东西。

7.弦脉：中医上弦脉主肝病，这个大家体会一下就行了。弦脉就跟手指按在紧绷的弓弦上一样，主要是指下有尖锐，弹性的感觉，产生这种感觉主要是血管处于收缩状态，或有小动脉硬化，小动脉的收缩主要仍是交感神经偏亢的结果。

8.奔豚气：出自《金匮要略》：“奔豚病，从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”其主要病机为肝气郁结，肝气上冲。

功能性病变，或腹部脏腑的器质性病变，都会引起腹部交感神经机能障碍，这种情况下会从下腹部上升至头部的一种冲击波，这种冲击通常发生在身体左侧，经由头部至面部，当它达到面部时，病人产生血液上冲，面部充血的感觉。并且伴随发生顽固的心悸，心慌不安，这种病人症状多数是主观感觉，这种奔豚气很像是植物神经功能失调。

9.气厥：病人多由于情绪刺激发病，突然昏倒，呼吸急促，四肢厥冷抽搐，主要由肝气不舒，气机逆乱，阻塞清窍所致，这个就是的典型癫痫病急性发作。这种病人由于大脑皮质的弱化，平常很小的剌激，对于他们都是很强烈的剌激,因而产生了各种各样的情感爆发和痉挛发作。

先讲到这里，下期接着讲。