早读 | 血脂异常：降脂药物选择规范，此文告诉你答案！
血脂异常（俗称高脂血症）通常指血胆固醇、甘油三酯（TG）水平升高，也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症在内的各种血脂异常。
根据病因，可分为原发性高脂血症、继发性高脂血症；根据临床血脂检测的基本项目，可分为高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C 血症。
目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、烟酸类药物、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂、高纯度鱼油制剂及其他降脂药物等。
降脂药物的特点
高TG血症
（1）TG>2.3mmol/L时，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增加；
（2）TG>5.6mmol/L时，ASCVD风险与急性胰腺炎风险均明显增高；
（3）TG>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎。
降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油制剂。
伴糖尿病的血脂异常
糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，降脂药物可显著降低糖尿病者发生心血管事件的风险。根据血脂异常特点，首选他汀类药物。
若合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类药物与贝特类药物联用。
此外，降糖药物二甲双胍、噻唑烷二酮类药物、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂可调节血脂，降低TG或LDL-C。
伴高血压的血脂异常
高血压合并血脂异常如高TC、高TG、高LDL-C和低HDL-C，降脂药物可使多数高血压者获益，尤其在减少冠心病事件方面可能更突出。
高血压指南建议，中等危险的高血压者均应启动他汀类药物治疗。此外，降压药物α受体阻滞剂可调节血脂，降低TG、TC、LDL-C及升高HDL-C。
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中指出：
中等危险者使用他汀类药物可显著降低总体人群的心血管事件；
对收缩压＞143.5mmHg 的亚组人群，他汀类药物与降压药物联用，可使心血管危险下降更显著。
同时需注意降脂药物与降压药物间的相互作用，辛伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢，氨氯地平可中等抑制CYP3A4而减慢前两者的代谢，致其血药浓度升高及增加肌病的发生风险，故辛伐他汀、洛伐他汀与氨氯地平合用时，两药的剂量均应≤20mg。
女性血脂异常
女性血脂因雌激素的保护作用，成年者血LDL-C低于男性，但绝经期后迅速增加。女性血TG随年龄增高而升高，其改变比男性更明显。
他汀类药物需注意：
孕妇、哺乳期妇女禁用，拟近期怀孕妇女不建议使用；
建议使用中小剂量的他汀类药物，若不达标或不耐受可联用依折麦布5-10mg/d。
老年者血脂异常
老年者常患有多种慢性疾病，且大多有不同程度的肝、肾功能减退，同时≥75岁老年者多存在胆固醇吸收功能降低。
《血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）》中指出：高龄（≥80岁）老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病者可调脂治疗中获益。
《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》中指出：
（4）≥75岁老年ASCVD者的二级预防，PCSK9抑制剂可考虑作为他汀类药物或联用他汀类药物和依折麦布仍不达标者的联合用药选择，建议定期复查转氨酶及肌酸激酶水平。
（5）≥75岁老年ASCVD者，不常规推荐贝特类药物、胆酸螯合剂、烟酸类药物、普罗布考、微粒体TG转移蛋白抑制剂（洛美他派）、载脂蛋白B100合成抑制剂（米泊美生）用于一级和二级预防，高纯度鱼油（ω-3 ）可作为胆固醇代谢异常合并高TG血症的辅助治疗。
伴脑卒中的血脂异常
非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）者，不论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐他汀类药物长期治疗，以减少脑卒中和心血管事件危险。
颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA者，治疗策略相同。注意有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或 TIA 者应权衡风险和获益使用他汀类药物。
伴慢性肾脏疾病（CKD）的血脂异常
CKD常伴随血脂代谢异常，并促进 ASCVD的发生。在可耐受的情况下，推荐 CKD者使用他汀类药物治疗，若中等强度他汀类药物治疗LDL-C不达标时，推荐联用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。
CKD者是他汀类药物引起肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）＜30ml/（min·1.73m2）时 ，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故避免大剂量使用。
此外，贝特类药物可升高肌酐水平，中重度CKD者与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》中指出，合并CKD1-2期，他汀类药物无需减量；合并CKD5期，透析前使用他汀类药物治疗者应谨慎续用，不推荐在此期起始他汀类药物治疗。
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