论文:最低流量麻醉中七氟醚在两种挥发罐设定浓度下的摄取规律及有效性观察
作者：王钟兴 张辉 林世清 牛丽君 蒋海 靳三庆
【摘要】 【目的】 比较最低流量麻醉中七氟醚在体积百分数为8%与6%两种挥发罐设定浓度下的摄取规律及其临床实施的有效性。【方法】 气管插管全身麻醉下行胃肠道手术的患者40名，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20 ～ 60岁，按七氟醚挥发罐开启浓度(Fd)随机分为两组：8%组(G1组)和6%组(G2组)，每组20例。经静脉诱导行气管插管接麻醉机后即将新鲜气流量调至0.5 L/min并维持在这一水平，按分组方法开启七氟醚挥发罐浓度至8%(G1组)或6%(G2组)，维持呼气末CO2分压(EtCO2)于30 ～ 40 mmHg。每隔两分钟记录一般生命体征、七氟醚吸入浓度(Fi)、肺泡浓度(Fa，以呼末浓度表示)、最小肺泡浓度(MAC)值以及脑电双频指数(BIS)，直至呼末七氟醚浓度达1.3 MAC (2.6%)。【结果】 开启挥发罐10 min后G1组的Fi、Fa值分别达(2.82 ± 0.21)%及(2.14 ± 0.20)%;G2组分别达(1.92 ± 0.17)%及(1.45 ± 0.18)%。两组Fi/Fd、Fa/Fd在2、4 min时无差别;在6、8、10 min G1组高于G2组(P < 0.05);摄取期末G2组高于G1组(P < 0.05);G1组的Fa达1.3MAC的时间为(13.61 ± 2.12) min，G2组为(27.89 ± 7.62) min，差异有统计学意义(P < 0.001)。【结论】 七氟醚用于最低流量麻醉时，8%的挥发罐设定浓度可使呼吸道浓度在(13.61 ± 2.12) min即达到1.3 MAC，且BIS值已达到临床麻醉所需深度，心血管稳定性好，适于临床推广;而6%的挥发罐设定浓度则需(27.89 ± 7.62) min才能达到1.3 MAC，未能理想达到临床应用的要求。
【关键词】 七氟醚; 最低流量麻醉; 摄取规律; 有效性
Abstract： 【Objective】 To compare the uptake pharmacokinetics and validity of sevoflurane in minimal flow anesthesia with vaporizer settings of 8% and 6%. 【Method】 Forty patients arranged to accept gastrointestinal surgery under general anesthesia via tracheal intubation with ASA Ⅰ-Ⅱ and aged from 20-60 years were randomized into 2 groups with the delivered settings of sevoflurane vaporizer of 8% (group 1) and 6% (group 2) ， each group had 20 patients. After tracheal intubation， fresh gas flow was adjusted to 0.5 L/min and maintained at this level. Sevoflurane was started with the setting of 8% (group 1) and 6% (group 2). EtCO2 was maintained at 30-40 mmHg and FiO2 was above 95%. The vital sign， inspired concentration (Fi)， alveolar concentration (Fa， indicated as end expiratory concentration)， minimal alveolar concentration (MAC) of sevoflurane and bispectral index were recorded every 2 minutes until the end expiratory concentration of sevoflurane reached 1.3MAC (2.6%). 【Result】 Ten minutes after the vaporizer turned on， Fi and Fa of group 1 reached (2.82 ± 0.21)% and (2.14 ± 0.20)%， and those of group 2 reached (1.92 ± 0.17)% and (1.45 ± 0.18)%. Fi/Fd and Fa/Fd show no difference between both groups in 2 minutes and 4 minutes (P > 0.05) while those in group 1 were higher than in group 2 in 6， 8， and 10 minutes statistically (P < 0.05). At the 吸入麻醉是一项重要而且经典的麻醉方法，而在中、高流量吸入麻醉中，存在着吸入麻醉药的浪费和环境污染等缺点。最低流量麻醉(Minimal Flow Anesthesia， MFA)是指在重复吸入的麻醉回路中提供的新鲜气体流量( Fresh Gas Flow，FGF) 不超过0.5 L/min。MFA可极大减少新鲜气体和挥发性麻醉药的消耗，降低医疗费用，改善吸入气体的温度和湿度，受到越来越多的重视和推广，目前已成为研究热点[1]。最低流量麻醉的特点决定了这一技术更适用于血气分配系数低，体内代谢少的吸入麻醉药。七氟醚的血/气分配系数为0.69，是异氟醚的一半(1.46)，其体内代谢率低于3%。但早期动物实验研究发现七氟醚在低流量麻醉下与含有活性碱成分的CO2吸附剂如钠石灰、钡石灰反应后产生的降解产物复合物A可能对啮齿类动物产生肝肾毒性，这成为其应用于MFA的最大障碍。
研究发现，七氟醚仅引起啮齿类动物肾小管细胞的坏死，对于人类并无明确的肝肾损害依据，七氟醚可安全应用于低流量麻醉[2]。绝大部分文献认为复合物A是通过β裂解酶(β-lyase)途径产生肾毒性的，人体内的β裂解酶活性远低于啮齿类动物，故极少催化复合物A降解成为具有肝肾毒性的代谢产物[3]。而近年来新研制的不含活性碱成分的CO2吸附剂如钙石灰的面世，已可以将回路中复合物A的浓度降至难以测出的水平，令七氟醚应用于最低流量麻醉亦成为可能[4]。七氟醚无气道刺激性，对血流动力学的干扰最小;摄取和消除迅速，可控性好;术后不良反应少，是一种理想的吸入麻醉剂，但价格昂贵。既往的七氟醚药动学研究均在中高流量(FGF > 2 L/min)下进行，使用MFA的方法进行七氟醚麻醉可以降低其使用费用，具有极大的社会经济效益，也符合降低污染、保护环境的原则，然而目前国内这一研究领域尚属空白。本研究拟使用新型的无复合物A产生的CO2吸附剂-钙石灰，观察在最低流量麻醉中，七氟醚在两种挥发罐设定浓度下的摄取规律及其临床实施的有效性，为本方法在临床的进一步推广提供参考。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选择本院2007年至2008年度ASAⅠ-Ⅱ级，拟在气管插管全身麻醉下行胃肠道手术的患者40名，年龄20 ～ 60岁，术前签署知情同意书。所有患者术前均无明显心肺疾病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全及长期嗜烟嗜酒或服用镇静药物病史。按七氟醚挥发罐开启浓度(Fd)随机分为两组，G1组挥发罐开启浓度为8%，G2组为6%，每组20例。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥钠0.1 g，入室后建立深静脉通道及桡动脉穿刺置管，监测动脉血压;接监护仪(Philips MP50)及脑电双频指数(BIS，Aspect Medical Systems)监测。采用新型Amsorb Plus钙石灰(Armstrong Medical)。麻醉诱导使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 ～ 5 μg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，常规气管插管后行机械通气，螺纹管前端接气体监测仪(Datex Ohmeda S/5)持续观察回路内气体浓度;调节分钟通气量，维持呼气末CO2分压(EtCO2)于30 ～ 40 mmHg。气管插管后观察呼吸回路无漏气即将新鲜气流量调至0.5 L/min，分别开启七氟醚挥发罐浓度至体积百分数为8%(G1组)或6%(G2组)。当呼末七氟醚浓度达1.3 MAC(2.6%)时，观察结束，记录此刻的时间。在观察过程中不干扰刺激病人，观察完毕开始消毒和手术。当心率、血压的波动大于基础值的25%时，静脉推注阿托品、麻黄碱、艾司洛尔或尼卡地平以维持血流动力学平稳。
1.3 观察指标
以开启挥发罐时间为T0点，前30 min内每2 min记录一次监测指标，30 min后每5 min记录一次，观察指标包括：①一般生命体征：心率(HR)、挠动脉血压(ABP)、脉搏氧饱和度(SpO2);②气体监测指标：七氟醚吸入浓度(Fi)、肺泡浓度(Fa，以呼末浓度表示)、最小肺泡浓度(MAC)以及吸入氧浓度(FiO2)、呼气末二氧化碳浓度(EtCO2);③脑电双频指数(BIS)。记录观察期各种血管活性药物的总用药量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0，P < 0.05为有统计学意义。计量资料采用均数 ± 标准差(x ± s)进行统计描述，组间比较使用两独立样本t检验;计数资料组间比较采用?字2检验。
2 结 果
2.1 一般资料
两组患者一般情况无统计学差异(P > 0.05，表1)。两组患者各时点的HR、MBP均无统计学差异(P > 0.05，图1)。两组患者各时点SpO2均大于95%，FiO2均大于90%;组间差异无统计学意义(P > 0.05)。血管活性药物的用量差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 七氟醚气体浓度监测
G1组Fi、Fa值在所有时点均高于G2组，两组间差异有统计学意义(P < 0.05，表2)。两组Fi/Fd在2、4 min时无差别(P > 0.05);在6、8、10 min G1组均高于G2组，摄取期末G2组高于G1组，两组间差异有统计学意义(P < 0.05，图2);两组Fa/Fd在2、4 min时无差别(P > 0.05);在6、8、10 min G1组均高于G2组，摄取期末G2组高于G1组，两组间差异有统计学意义(P < 0.05，图3)。
G1组MAC值在2、4、6、8、10 min时均高于G2组，两组间差别有统计学意义(P < 0.05，图4)。G1组Fa达到1.3 MAC的时间为(13.61 ± 2.12) min，G2组时间为(27.89 ± 7.62) min，差异有统计学意义(P < 0.001)。
2.3 麻醉深度监测
G1、G2组患者诱导前的BIS值为97.39 ± 0.70、 95.72 ± 2.44;插管后的BIS值为63.72 ± 7.92、 62.89 ± 12.10。摄取期G1组各时点的BIS值均大于G2组，但差异无统计学意义(P > 0.05，表3)，两组患者的BIS值随摄取时间的延长逐渐下降，组内各时点有统计学差异(P < 0.01)。
3 讨 论
3.1 本试验方法的设定及优势
早期的临床麻醉为快速达到相应的麻醉深度，以新鲜气流量为2 ～ 4 L/min的中高流量吸入麻醉为主;传统的低流量麻醉，通常是指经过一段中高流量的预充期(一般为5 ～ 10 min)，待肺泡气浓度达到设定浓度才将流量调低至1 L/min，这两种方法下时间常数固然大为缩短，但同时麻醉效率也会随之降低[5]，造成吸入气体的浪费及手术室内污染。本实验尝试在摄取阶段增大挥发罐输出浓度(七氟醚挥发罐最大刻度为8%)，摄取全程均维持0.5 L/min的最低新鲜气流量，无需高流量的预充期，利用较高的设定输出浓度，缩短摄取时间，较快达到相应的肺泡浓度及麻醉深度，同时最大限
（责任编辑：shurenadmin）