泻心汤类方应用体会（之二）
在《伤寒论》中149条讲：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，下为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏半夏泻心汤。”从这里至少可以知道半夏泻心汤有痞满的症状表现，前提条件还有偶尔发热，那我们看一下半夏泻心汤这方子的组成：半夏半升黄芩干姜人参炙甘草各3两 黄连1两大枣12枚；
在《金匮要略》也有一条关于半夏泻心汤的记录：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，这总结的很精练。其实每一个名方，每一个值的大家体验的方子，都有其明确的治疗方向和应用指征。一个方子能治疗疾病，就代表这个方子能针对某一种疾病的病理状态，也就是说，病人在这种病理状态下适用于这个方子的。就说这个半夏泻心汤，是病人在心下痞满、呕吐、肠鸣下利的这样的症状下才应用它，这样一种病理状态是适合应用半夏泻心汤的。为什么我们不能很好的应用这个方子，只是我们对它认识的不够深入，不能熟练的掌握在何种病理状态下应用它，这个方子的适用症是什么，它所适应的疾病的指证是什么，如果我们熟练的掌握了这些那我们就能很好的应用这个方子，其实每一个方子的应用都有一定的规律在里面，只要我们摸索出这个规律，那你就可以把方子发挥到它最佳效果；
那么半夏泻心汤的应用指征是什么？仲景先师明确指出，就是“呕而肠鸣，心下痞者”，我们总结一下，就是上呕、中痞、下利，上中下三个重要症状。但是，这些我们在最早学习这个方子的教材当中都提到了，为什么还是不会用呢？我以前也是这样的，理解的应用指征了，但是还是不会用，原因是我们还是不理解，这到底是在治疗一种什么样的病理状态。后来，我觉得自己对这个方子的应用把握比较大了，也是通过另外一条仲景先师的原文解读，特别是看了胡希恕先生对这一条的解读，才认识更加深入了。这是一条关于甘草泻心汤的论述，对于我们理解泻心汤类方非常关键！
《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。
在这其中我们关注几点：
1、从症状来看，从上述中我们可以得到腹中雷鸣，心下痞满，干呕这几个症状，也就是说在甘草泻心汤的方证中会出现这样的症状，肠鸣甚者，就可以表现为下利，干呕也是呕之轻者，可见也是上呕、中痞、下利俱全的；
2、从发病过程来讲，这样一种病理状态（痞满，干呕，腹中雷鸣）是怎样得来的呢，从原文可知：这是伤寒中风误用了下法之后，导致胃虚，本来不虚，误下后虚了。另外，我们常说“邪之所凑，其气必虚”，正因为胃虚了，所以导致下法引外邪入里化热，也正是因为胃虚了，所以下面的寒也往胃这里凑，这样就形成了虚寒热并存的状态，这就是疾病演变的一个过程，这个过程对我们来说很大的启发。其实这个患者，可能平素就脾胃虚寒，感外邪后误用下法，引外邪入里化热，也出现了虚寒热共存的这样一个局面、一个病理状态。
甘草泻心汤乃半夏泻心汤加重炙甘草至四两组成，方中重用炙甘草的补虚调中缓急，适用于治疗脾胃损伤较重而见下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安之痞证。而生姜泻心汤乃是在半夏泻心汤的基础上将干姜的用量减至二两，再加生姜四两组成，善治脾胃气虚，水热互结中焦之痞证，除心下硬，肠鸣下利，尚可见干噫食臭，腹中雷鸣等症，方子重用生姜和胃降逆，宣散水气以消痞止呕；这是两者的辨证要点，那上述的都是书本上的，都是别人的辨证思路。生姜泻心汤为什么会水饮那么重呢，这个也好理解，脾胃虚寒了，就容易产生水饮。
我们看一下我们自己是如何来应用这个方子的，在临床上掌握哪些指征是才能用这个方子，我们要如何消化吸收掉这个方子呢，变成为自己所用呢？接下来我们看一下这个方子的组成，在这个方子中既有干姜又有黄连，这样寒热并用的组方在后世的方子中是很少见的，除了这几个泻心汤外，还有乌梅丸、黄连汤等，这是经方的一个特点。我们看一下方子的组成特点：人参、大枣、甘草用以治疗胃虚，干姜、半夏温里寒而降逆，黄芩、黄连有清里热的的作用。即这个方子的组成有三个部分，一个部分是用来清胃热的，一部分是用来温胃的，一个部分是用来补胃虚的。
那我们这种分析方法对不对呢？如果我们用自己的想法来分析，可能会偏离了方子的创作思路，离仲景的原意越来越远，那么我们用起来就不会像创作者呢吗得心应手了。但是我们是用经方的特点来分析的，那应该是跑不远的，因为我们用虚寒热来表述这个方子，就是经方的“本草石之寒温，量疾病之浅深”这样的思路，我们离先师创作这个方子的思路越近，那我们用的疗效也会更贴近，这方子中有三方面的特点，有补虚的，有清热的，有温里降逆。这样病人就有三方面的矛盾，有里虚，有寒，又有热；通过方子可以看出来，通过疾病症状的表现也可以分析出来，那这是怎么来的呢，怎么出现又有寒又有热呢，我们从原文中是可以学习到的，正如上面我们也提到了，因为脾胃虚寒，寒热都聚集于薄弱环节也就是中焦的脾胃，于是就出现了虚寒热三个矛盾并存的病理状态；通过自己在临床上的观察，还有一种过程也是可以出现虚寒热并存的状态，像有一个患者他前期就有脾胃虚寒的状态，之后经过一段时间后他的脾胃虚寒症状更加严重，逐渐出现饮食，水液运化功能的减退甚或失常，因为虚，就易使病理产物的积聚，水饮也停留在此，随着时间的推移，再加上虚寒，这些病理产物像食积，水饮等郁久就易化热，这就出现虚寒热并存的状态了，这就是一个演变的过程。
那这就是一个核心的问题了，那我们就可以知道这几个泻心汤应用的指证概括起来就三个字：呕、痞、利，具备了这三点，我们就可以用这个方子了，并且用了就有效，但是必须在辨证前提的基础上，后者也是很关键的。
那现在就有人说了“你说见到呕痞利症状的患者就用这个方子，但是这么多的病人，我为什么却看不见应有的指征呢？”当然，这样典型的病人是很少见的，其实一个疾病的发展说简单也简单，说复杂也复杂，如果来一个病人他正呕吐着，还告诉你他痞满，不一会就出现腹泻，这样在临床上是很少很少的；那这时大家就会出现这样一个问题，说古方不能治今病，经方不好学；其实不是，只是对经方认识的不够深入而已，其实呕痞利不是一个狭义的概念，不是单纯表面上的东西，而要广义深入的理解，那接下来我把我自己的临床的体会及发现和大家分享一下：大家都有这样一种问题，按书本上讲的症状来观察患者但是却发现大部分患者的症状都不像教科书中写的一样，那该怎么办，看不见证，那怎么按证下药治疗呢？有时还会深感困惑，自己看一个病人并没有应用某个方子的指征，但是跟着的老师却应有这个方子，而效果很好，那是怎么回事呢？另外，我们无论是辨证还是辨方证，都需要症状，症状获取的少，就容易出现无证可辨的尴尬情况。其实并不是没有症只是我们缺少了发现症的眼睛。
那我来讲一下我临床当中如何把握三泻心汤的主要症状，即对呕痞利三个症状如何把握的体会：
1、呕：狭义的呕我们是知道的，就是指多种因素导致胃失和降，胃气上逆而致胃中之物从口吐出的一种病症。那广义的来看，反酸也是呕，恶心也是呕，嗳气，呃逆也是呕，这些症状都是仲景先师所说的“呕”，为什么呢，其实说的呕是一种胃气上逆的表现，它不仅仅单纯的指的是呕的状态，反酸，恶心，嗳气，呃逆都是一种胃气上逆的一种表现，也是在“呕”的范畴之内的，那这样看来，呕这种表现的病人是很多的；
2、痞：像有的病人来了就说：我胃脘胀满呀，满闷呀之类的，反正就是胃脘不适，那这就是痞，这种是很好辨的；但有些病人来了并不见得有这般明显的症状让你看见，那怎么办呢，那你按一下他的胃脘处，患者就会不舒服，就会胀呀，闷呀什么的，不按无事，但只要一按就会出现，这种情况也是痞的一中表现，只是程度的问题；再有一种就是病人只要稍微多吃一点就会出现满闷，这种是在特殊状态，不是每个人吃了东西就会这样，那这就是这个患者的薄弱环节，这也是满闷，也就是“痞”；还有一种就是进食不当就会出现胃脘不适，病人会告诉我们说：我这个不能吃那个不能吃，吃了之后胃脘部就会发堵，发胀，这样一种状况是常遇见的，就也是“痞”的一种表现；
3、利：像肠鸣，便溏，便次多，这种利的症状是很容易把握的；再有就是吃了什么不对的东西就会出现肠鸣，腹泻；遇冷便溏、恶食冷凉之类的其实都属于“利”的范畴之内的，这样看来“利”的人在临床上我们也是不少见的。现在仔细想想原来在临床上具备这几个泻心汤病证的人其实是很多的。
我们仅仅单纯的把握好这些症状还不够，我们还必须从另一个角度把握：就是病机方面。这样全方面的考虑才能更有把握应用于临床，才能更好的达到治疗的目的，达到接除患者痛苦的目的；从病机方面也是可以延伸出来的一些症状，像因为脾胃虚，就容易出现一些常见的症状，像一些病人会说我这个不能吃，那个不能吃，吃了之后胃脘处就不舒服，食欲差，这就是一个薄弱的环节，这就是虚；还有就是食物多禁忌，病人常问我说：大夫我吃这个药需要禁忌一些什么东西吗？我就告诉患者说不用忌口，那病人就说：“我胃病怎么不用忌口的呢！”，那患者什么东西不能吃，都写在一张纸上，我这个不能吃，那个不能吃，我吃了这个后会怎么怎么样，吃了那个后又会怎么样，弄的比大夫知道的还多，许多东西都不能吃，那不正是他的薄弱环节嘛，从病机上来说也是虚的表现，我们需要整体把握；
寒：寒的表现在临床上见得也因该是很多的，像一些病人会说：“我的胃怕冷，睡觉时必须得盖着肚子”；甚至有一些病人更严重的，来就诊时，因为胃脘处怕冷，就在腹部绑个似棉被的东西；还有一些就是病人告诉我们我不能吃凉的东西，吃了以后就出现腹泻；在有就也是我们常常忽视的，就是寒性的食物不能吃，像绿茶，梨之类。
热：通过病机的表现及自己在临床的总结可见，病人会出现口干，口苦，口舌生疮，痤疮，烦躁，失眠，这种情况是容易辨别的；还有就是吃热的、吃温性的食物就会出现不适，像羊肉，病人说我吃一点，就上火了，就出现口舌生疮，口苦之类上火的症状，还有病人说：“大夫你千万别不能给我开补，一吃补药要我就上火”，那这就是判断热的依据；吃热的温的东西就容易出现上火，这不就是热吗，吃冷的寒性的食物就不舒服，这不就是寒吗？还有一种胃脘处又有热又有寒特还会出现一种特殊的表现，就是胃脘部的嘈杂感；还有病人说：我吃寒的不行，我吃热的不行，吃泻药也不行，吃补药不行，这其实也是一种寒热并存的一种表现，是一种依据。
（未完待续）
作者介绍： 陈建国，副主任医师，武警北京市总队第三医院中医科主任，武警部队中医经方临床中心主任，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室主任。
#健康#
#中医#
#经方#