《伤寒论》中的智慧（2） 阴阳升降与小柴胡汤（上）
| □ 陈明 北京中医药大学 |
阴阳升降消长理论与小柴胡汤
《黄帝内经》认为，日月星辰的运转，形成了阴阳二气的升降与消长，所以阴阳的升降与消长是自然界的固有规律，自然界万事万物的生长与死亡，皆本于此规律。由此，一年之中就有春夏秋冬四季的更换，一日之中就有昼夜晨昏的变化。也就是说，阴阳的升降与消长，明显地表现有年节律、日节律等。一年之中，冬至一阳生，到了夏至，阳气升发达到顶点，而一阴即生，一直到冬至，阴气达到顶点，进入下一个轮回。一天之中也是如此，子时一阳生，到了午时阳气最盛，此时，阴气渐生，一直到子时最盛。人生活在自然界里，天人相应，体内的阴阳二气也随着自然界的阴阳的升降而升降、消长而消长，以维持人的正常生命活动，若违背了这个规律，如作息不规律、熬夜、疲劳等，就会导致阴阳的升降紊乱，发生许多疾病，而这些疾病，又往往具有定时发作的时间性的特点，最常见于阴阳二气交接的时间，如午时、子时等最多。
中医治疗疾病就要顺接阴阳，顺接阴阳关键在于“枢机”。原来，人体的阴阳、气机的升降出入，有一个枢纽或像门轴一样的东西掌管，叫做“枢机”，它的位置在少阳经，阳气的外出，阴气的内入，由少阳来主管。少阳的枢机不利，就会像门轴坏了一样，使得这个门或打不开，或关不上，这就是阴阳不顺接，因此少阳和解、顺畅了，阴阳二气就顺接了，所以有一种治法叫和解少阳。中医方剂里和解少阳的首选方剂就是《伤寒论》的“小柴胡汤”。
在《伤寒论》里，小柴胡汤是治疗少阳病的，少阳病的特点是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕。而最具代表性的症状，或具有标志性的症状有三个，一个是口苦，代表着少阳的胆火上炎。口苦代表着胆内有热，在中医临床上治疗口苦也多从清胆热着手，往往收到很好疗效。第二个标志性症状是往来寒热，就是发热与恶寒交替着出现，因为少阳经就像一个门轴，主管门的开和关，中医称之为“枢机”。同时少阳属小阳，少者，小也，抗邪力量比较弱。因此，邪气侵袭少阳，由于枢机运转的作用，往往导致正气与邪气的分庭抗战，表现为“拉锯战”，《伤寒论》里称作“正邪分争”。当正气能抗邪时，由于正邪的交争就会发热；而当正气无力抗邪时，邪进正不争，就会恶寒，于是就会见到病人寒热交替出现。寒热往来不但见于外感疾病，也见于疟疾、更年期综合征等疾病，所以这些疾病都可用小柴胡汤治疗。第三个标志性症状就是胸胁苦满，就是胸胁发胀，这是病在少阳经的典型表现，因为手、足少阳经都走胸胁，所以胸胁苦满是定病位在少阳的眼目。由于胆与肝相表里，肝经也走胸胁，所以一旦见到病人有胸胁苦满，就可以首先考虑肝胆疾患。
通过上述症状我们可概括出少阳病两个最基本的病机，也就是两个基本的病理状况，一个是枢机不利，也就是门轴坏了，使大门开阖不利；再一个就是胆火上炎，少阳病多有火热的表现。所以小柴胡汤除了和解枢机，解郁以外，还可以清胆热。此外，小柴胡汤的解表祛邪作用也很强。总之，此方具有调理阴阳、和解枢机、清解胆热、解表祛邪等多种功效，特别是调理枢机的作用，使得小柴胡汤临床用途非常广泛。清朝医家陈平伯特别喜欢使用小柴胡汤，他把小柴胡汤加减变化出2000多个方子，几乎方方不离柴胡一味，所以后世叫他“陈柴胡”。现代也有不少医生包括许多名家喜欢使用小柴胡汤，这说明小柴胡汤的使用范围很广。当然，中医强调的是辨证论治，如果使用小柴胡汤一方到底，就不符合中医的道理了。
疏达阴阳枢机是小柴胡汤的作用特色，据此临床上用于治疗定时发作的疾病非常有效，不但是子、午时晕厥，像子时胃脘痛、胁痛、哮喘，夜半恶心，晨起出汗，午时牙痛等。我还曾用小柴胡汤治愈过半夜磨牙病例，用小柴胡汤加石膏、知母等清阳明胃热的药物，因为牙齿属于阳明经主管，上牙属足阳明，下牙属手阳明，阳明有热，尤其是胃中有热，就会循经上攻，表现为磨牙。再用一些缓急解痉的药物如白附子、僵蚕、地龙，服了三周，又巩固一周就痊愈了。我加了石膏、知母，是因为此患经常上火，脸上都起许多疖子，否则，也不能贸然使用清热之药。通过这些病例证明了一点，小柴胡汤治疗有时间性特点的疾病有良效，这主要是借助于小柴胡汤和解枢机、调理阴阳气机的作用。
小柴胡汤药物组成
小柴胡汤由七味药物组成：柴胡，黄芩，半夏，人参（可用党参代替），生姜，大枣，炙甘草。
柴胡味辛、苦，性微寒，主入肝、胆经。它有三大功能：一是解热作用，主要靠它的辛散之性，所以多被用于治疗外感发热，尤其是发热与恶寒交替出现时；二是解郁作用，柴胡辛散，又入肝胆经，肝胆主管疏通人体的气机，所以柴胡自然能治肝胆气郁之证；三是升阳作用，柴胡为伞形科植物，伞形科植物大多具有轻清上升的特性，能够升提人的阳气，所以小量的柴胡可以治疗阳气的不足或下陷的病症，如胃下垂、子宫下垂、脱肛等等。黄芩味苦性寒，主要入胆与肺经，所以善于清胆热和肺热，性质下沉入里。柴胡与黄芩是小柴胡汤的灵魂药，二者一个性升，一个性降；一个喜外散，一个喜内入；一个喜动，一个喜静。所以二者相配，升降相因，出入相济，动静相合，从而调节人体气机的升降出入、外邪入侵少阳的寒热往来。
剩下的五味药物，是作用于脾胃系统的，其中半夏、生姜主降，可以和胃止呕；人参、甘草、大枣，主升，可以补益脾气，也是有升有降，合在一起，就可以调理人体气机的升降。那么，肝胆病为什么要调理脾胃呢？这是由肝胆与脾胃的密切关系所决定的，肝胆在五行属于木，脾胃在五行属于土，木容易克土，所以肝胆病就容易导致脾胃病，有时肝胆病最先出现的却是脾胃消化系统的症状，往往因脾胃症状的出现而确诊为肝胆病，如乙型病毒性肝炎、胆囊炎、肝癌等就是如此。所以治疗肝胆病，无论有无消化系统的症状，都要加调理脾胃的药物，从而斩断病邪传变的通道，防患于未然，张仲景对此总结为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这也是小柴胡汤被大量使用于消化系统疾病的原因所在。