中医内科学——中风 2024-08-06 11:23:53 1、与中风发病关系密切的脏腑是A. 心、肝、肾B. 心、脾、肝C. 脾、胃、肝D. 肝、肾、脾2、中风中经络的治法是A. 通腑泄热,化痰祛瘀B. 息风清火,豁痰开窍C. 化痰通络,凉营开窍D. 平肝息风,化痰通络3、中风中脏腑阳闭的治法是A. 通腑泄热,化痰祛瘀B. 息风清火,豁痰开窍C. 化痰通络,凉营开窍D. 平肝息风,化痰通络4、中风阴闭的治法是A. 益气回阳,开窍豁痰B. 养阴息风,通络开窍C. 化痰息风,理气开窍D. 益气养阴,化痰息风E. 豁痰息风,辛温开窍5、治疗中风,益气活血法的代表方是A. 补阳还五汤B. 星蒌承气汤C. 小承气汤D. 人参养荣汤答案与解析1、【正确答案】 A答案解析:中风的病位在心脑,病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴虚于下,肝阳亢扰于上,气血上冲于脑,导致神窍闭阻,故猝然昏仆,不省人事。因此与中风发病关系密切的脏腑主要为心、肝、肾(A对)。2、【正确答案】 D答案解析:根据病位的深浅,中风分为中经络与中脏腑,其中,中经络病轻浅,多无神志异常;中脏腑病深重,多伴有神志异常的表现。中经络的基本治法为“平肝息风,化痰祛瘀通络”(D对)。“息风清火,豁痰开窍”为中风中脏腑的基本治法(B错)。3、【正确答案】 B答案解析:中脏腑之阳闭,其基本病机为肝阳暴张,阳亢风动,痰火壅盛,气血上逆,神窍闭阻,故治疗以息风清火,豁痰开窍为法(B对)。“平肝息风,化痰通络”,为中风之中经络的治法(D错)。4、【正确答案】 E答案解析:中风之阴闭证,其机理为痰浊偏盛,上壅清窍,内蒙心神,神机闭塞,因此治疗应以辛温开窍为主,并兼以豁痰息风(E对)。5、【正确答案】 A答案解析:[答案解析] 补阳还五汤有益气养血、化瘀通络的作用,用于中风气虚血瘀证的治疗(A对)。星蒌承气汤有化痰通腑的作用(B错)。小承气汤有通腑泄热的作用(C错)。人参养荣汤有益气养血的作用,但活血通络的作用不及补阳还五汤,故在中风后遗症的治疗中不如补阳还五汤有针对性(D错)。 细目三 中风要点一 概述中风是以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口舌歪斜,语言不利为主症的病证。病情轻者可无昏仆而仅见口舌歪斜及半身不遂等症状。要点二 病因病机(一) 病因内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中。(二) 病机中风的基本病机为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑,虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)为其病机六端。病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关。病理因素主要为风、火、痰、瘀。其病理性质多属本虚标实,上盛下虚。本虚为肝肾阴虚,气血衰少;标实为风火相扇,痰湿壅盛,气血逆乱。轻者风痰横窜经络而为中经络,重者肝阳肝风夹痰夹火上闭清窍而为中脏腑,轻重之间的转化往往发生在疾病的初发阶段,且变化迅速,与预后密切相关。要点三 诊断与鉴别诊断(一) 诊断依据1.具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口舌歪斜,言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕,偏身麻木,口舌歪斜,半身不遂等。2.多急性起病,好发于40岁以上年龄。3.发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。4.常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。(二) 鉴别诊断1.中风与口僻口僻俗称吊线风,主要症状是口舌歪斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。2.中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省事之表现,一般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等表现。3.中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长,中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口舌歪斜等症状。4.中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪、活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者,亦可见肌肉瘦削,筋脉弛缓,两者应予以区别。但痿证一般起病级慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫瘓,或肌肉萎缩,筋惕肉眼为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏,中风则常有不同程度的神昏。5.中风与痫证痫证发作时起病急骤,突然昏仆倒地,与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病,猝发仆地时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声,一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发;中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口舌歪斜等症,亦与痫证不同。要点四 辨证论治(一) 辨证要点中风临证,首辨中经络或中脏腑,中脏腑者辨闭证与脱证,闭证应佛阳团阴闭,同时应佛当前所处病期。首辨中经络、中脏腑。中经络者虽有半身不遂、口舌歪斜、语言不利,但意识清楚;中脏腑则昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。中脏腑需辨闭证与脱证。闭证属实,因邪气内闭清窍所致,症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚,乃为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外,还有阴竭阳亡之分,并可相互关联。闭证常见于骤起,脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。闭证当辨阳闭和阴闭。阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤,气粗鼻鼾,痰声如拽锯,便秘溲黄,舌苔黄腻,舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫,痰涎壅盛,四肢不温,舌苔白腻,脉沉滑等。根据病程长短,分为三期。急性期为发病后二周以内,中脏腑可至一个月;恢复期指发病二周后或一个月至半年内;后遗症期指发病半年以上。(二) 治疗原则中经络以平肝息风,化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证,治当息风清火,豁痰开窍,通腑泄热;脱证急宜救阴回阳固脱;对内闭外脱之证,则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝息风,化痰祛瘀,与滋养肝肾,益气养血并用。(三) 证治分类急性期1.中经络(1)风痰瘀阻证证候:头晕头痛,手足麻木,突然发生口舌歪斜,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,舌质紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白,脉弦涩或小滑。证机概要:肝阳化风,风痰上扰,经脉闭阻。治法:息风化痰,活血通络。代表方:半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。常用药:半夏、茯苓、陈皮、白术、天麻、桃仁、红花、香附、延胡索、稀莶草。加减:眩晕较甚且痰多者,加胆南星、天竺黄、石菖蒲;大便干结者,可加大黄、黄芩、栀子;头痛甚,耳鸣目眩者,加钩藤、石决明。(2)风阳上扰证证候:常感头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口舌歪斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂,舌质红苔黄,脉弦。证机概要:肝火偏旺,阳亢化风,横窜络脉。治法:平肝潜阳,活血通络。代表方:天麻钩藤饮加减。常用药:天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、栀子、牛膝。加减:夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加胆星、郁金;头痛较重,加羚羊角、夏枯草以清肝息风,腿足重滞,加杜仲、桑寄生补益肝肾。(3)阴虚风动证证候:平素头晕耳鸣,腰滕酸软,突然发生口舌歪斜,言语不利,手指时动,甚或半牙不遂,舌质红,苔腻,脉弦细数。证机概要:肝肾阴虚,风阳内动,风痰瘀阻经络。治法:滋阴潜阳,息风通络。代表方:镇肝熄风汤加减。常用药:白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟甲、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。加减:痰热较重,苔黄腻,泛恶,加胆星、竹沥、贝母清热化痰;阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热,加栀子、黄苓清热除烦。2.中脏腑(1)闭证突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体偏瘫、拘急、抽搐,是闭证的基本特征。由于有痰火和痰浊内闭之不同,故有阳闭、阴闭之分。1)阳闭证证候:除闭症主要症状外,兼见面红身热,气粗口臭,躁动不安,痰多而黏,舌质红,苔黄腻,脉弦滑有力。证机概要:肝阳暴张,气血上逆,痰火壅盛,清窍被扰。治法:清肝息风,豁痰开窍。代表方:羚羊角汤合用安宫牛黄丸加减。常用药:羚羊角粉、菊花、夏枯草、蝉蜕、柴胡、生石决明、龟甲、生地黄、牡丹皮、白芍、薄荷。加减:痰盛神昏者,合用至宝丹;热闭神昏兼有抽搐者,可加全蝎、蜈蚣,或合用紫雪丹。临床还可酌情选用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。中脏腑因痰热内阳,腑气不通,邪热上扰,神机失用,应及时使用通腑泄热之法,有助于邪从下泄,则神识可清,危象可解。2)阴闭证证候:除闭症主要症状外,兼见面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑。证机概要:痰浊偏盛,上壅清窍,内蒙心神,神机闭塞。治法:豁痰息风,辛温开窍。代表方:涤痰汤合用苏合香丸加减。常用药:半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕。加减:兼有动风者,加天麻、钩藤以平息内风;有化热之象者,加黄芩、黄连;见戴阳证者,属病情恶化,宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。闭证适时配合通下之法,但正虚明显,元气欲脱者忌用。(2)脱证(阴竭阳亡)证候:突然昏仆,不省人事,面色苍白,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。证机概要:正不胜邪,元气衰微,阴阳欲绝。治法:回阳救阴,益气固脱。代表方:参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。常用药:人参、附子、麦冬、五味子、山茱萸。加减:阴不恋阳,阳浮于外,津液不能内守,汗泄过多者,可加龙骨、牡蛎敛汗回阳;阴精耗伤,舌干,脉微者,加玉竹、黄精以救阴护津。恢复期和后遗症期1.风痰瘀阻证证候:口舌歪斜,舌强语謇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。证机概要:风痰阻络,气血运行不利。治法:祛风化痰,行瘀通络。代表方:解语丹加减。常用药:天麻、胆南星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、稀莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。加减:痰热偏盛者,加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热;兼有肝阳上亢,头晕头痛,面赤,苔黄舌红,脉弦劲有力,加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳;咽干口燥,加天花粉、天冬养阴润燥。2.气虚络瘀证证候:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。证机概要:气虚血瘀,脉阻络痹。治法:益气养血,化瘀通络。代表方:补阳还五汤加减。常用药:黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝。加减:血虚甚,加枸杞子、制首乌以补血;肢冷,阳失温煦,加桂枝温经通脉;腰膝酸软,加川续断、桑寄生、杜仲以壮筋骨,强腰膝。3.肝肾亏虚证证候:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红,脉沉细。证机概要:肝肾亏虚,阴血不足,筋脉失养。治法:滋养肝肾。代表方:左归丸合地黄饮子加减。常用药:生地黄、首乌、枸杞子、山茱萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。加减:若腰酸腿软较甚,加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰;肾阳虚,加巴戟天、肉苁蓉补肾益精,附子、肉桂温补肾阳;夹有痰浊,加石菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。 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