中医如何运用“脾主升清”的理论来看病
I 摘要：我们学习完“脾主升清”的概念及机理后，再给大家推荐一篇应用该理论进行临床应用的文章，论述了用“脾主升清”理论治好慢性咽炎、咳嗽和眩晕的生动实践。此篇为中医爱好者学习理论，了解实践的好文！
脾主升清作为中医藏象学说的基本内容之一，在脾脏生理功能中占有重要的地位。有关其基本概念和作用机理的探讨，有助于我们更好地理解脾的运化、统血以及散精等理论，是学习研究藏象学说的重要内容。
1升清的概念
脾主升清概念的确立来于对升清功能基本涵义的认识。升，指上升；清，指水谷精微。脾主升清主要是指脾对水谷精微具有吸收和转输到心肺头目的作用。又因脾气升托，能够固定内脏位置，保持脏器稳定，故两者相合构成脾主升清概念的两方面含义。即所谓脾有吸收水谷精微并上输到心肺头目以及固定内脏位置的作用。这一概念目前已被基础理论界所确认。
推究脾主升清概念的源出，拙见当认定其发端于《素问·五脏别论》。经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精四布，五经并行。”经文所论，其原旨虽在于水液精微的吸收输布，然其言及之“散精”、“上归”之意，即具备清清精微上升布散之义。且饮食水谷，本同一体，水谷精微，存乎其中，故“上归”即上升转输，“散精”即升布精微。脾主升清理论之源头，非《内经》莫属。
由《内经》脾脏“散精”、“上归”之论，遂开后人脾气上升，胃气下降，中焦气机升降枢纽诸论之先河。其中阐发脾能升发清阳理论，尤为特出者当推李东垣。李氏《脾胃论》言及脾升胃降时指出：“饮食入胃而精气先输脾归肺，上行春夏之令而滋养周身，乃清气为天者也。”强调脾上升精气上归于肺。
而精微所以能够上升到肺，则依赖于中焦气机的转运，故喻嘉言《寓意草》说：“其升清降浊者，全赖中脘为之运用。……故中脘之气旺，则水谷之清气，上升于肺而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠，从便溺而消。”喻氏所论，不仅出现升清二字，更为升清的机理、中焦升降平衡等作了说明，可以说是脾主升清理论的奠基人。
真正将脾主升清作为脾的生理功能而确定其概念范畴之内涵者，是高等医学院校用的四版《中医基础理论》教材。此书首次将脾主升清作用与脾主运化、脾主统血作用并列为脾脏三大生理功能，并进而阐述其生理病理表现。经初步考核，四版教材前(1978年前)论脾脏功能，未见有脾主升清的概念，四版教材后脾主升清的概念及其作用已成为脾脏功能之一，并被大众所接受和认同，因此升清概念的最终确定当属四版《中医基础理论》教材。
2升清的机理
有关脾主升清的机理，我们有必要探讨其在脏腑功能活动中的作用机制、作用形式以及作用过程诸内容。
根据气机升降理论，升清作用的发挥源自升降平衡。从气化学说看，气轻清则上升，质重浊而下降。升清降浊体现在中焦脾胃气化之中。水谷精微气轻清，由脾吸收而转输上升；水谷糟粕质重浊，由胃腐熟而传化下降。脾升胃降，保持气化协调，升降平衡，从而成为气机运转的枢纽。于是水谷精微源源上升以达于心肺头目，同时脾气上升固护升托内脏的位置。因而脾能升清则水谷精微得以吸收转输，气血生化有源而神清气爽，思维敏捷，气血旺盛，脏腑安位。反之如脾不升清则精微不升，气血生化无源，水谷不能运化.进而中气下陷出现神疲乏力、头目眩晕、腹胀纳呆、久泄脱肛、内脏下垂诸症。即《内经》所谓“浊气在上，则生瞋胀；清气在下，则生飨泄。”是脾不升清所致然。
脾主升清，其精微的吸收、转输及气化上升过程是由脾气的作用而完成的。其作用形式，非为直接推送运输，而是从食物中提取精华，弥漫升腾而上达于心肺诸脏，这一点在理解升清时尤需注意。诚如《医述》所云：“非如磨之能碧，柞之能春也，以气吸之，而食物不坠然耳。食物入胃……得脾气一吸，则胃气有助，食物之精得以尽留。”可见脾之升清，须赖脾气吸清，然升散上行，清轻上升而达心肺头目，进而营养之。也正是由于脾气上升保持了气化升降的平衡，方能保证脏器稳定而不坠然。故而脏器位置的固定，其力量的源泉当推究到脾气，是脾气升托的结果。
脾对精微的升清过程，历来有两种不同的理解：其一，由脾上升的精微完全归属到肺然后由肺化生气血，布散升宣以营养心脏、大脑并至周身各处；其二，脾之升清非但上输于肺，同时也升达心脏乃至巅顶，并能四散敷布全身。之所以会产生不同的见解，关键在于对《内经》“脾气散精，上归于肺”的理解。笔者以为，若将此经文简单地理解为脾升清到肺，头目心脏的营养是来源于肺的宣发作用，那么升清对于头目巅顶的直接影响将难以解释。因而正确地理解脾主升清的作用过程是充分理解升清机理的重要方面。事实上，脾将精微上升到肺，营养肺脏提供其宣发肃降的养分后，继而又上升散布到心脏头目斌顶，并四处布散于肝肾四肢，这一过程贯穿了脾气升散作用的全部。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。“脾主运化，宜升则健。升是指升其清阳之气和精微物质，若“内伤脾胃，百病由生”。近年来笔者从脾胃着手，运用脾主升清理论，对某些顽固性疾病采用益气升清法辨证治疗，疗效满意，现举例如下。
1 慢性咽炎
李某，男，35岁，教师，1998年10月12日初诊患者咽痛声沙反复发作5年余，甚则不能言语。五官科检查为慢性咽炎，声带充血、肥厚、无息肉、服消炎药不解，严重影响工作，转中医治疗。症见口干咽痛声沙，咽充血，舌淡红，苔厚白而干燥，大便软，脉细缓，余无不适。辨为气阴两虚，咽失濡润。方用养阴清肺汤加减。处方：玄参30 g、麦冬30 g、生地黄10 g、薄荷(后下)8g、浙贝母15g、甘草6g、赤芍6g、牡丹皮6g、桔梗6g、诃子8g。二诊服上药3剂，患者欣然相告，服后即能开音，查咽充血稍有改善，但舌苔较前增厚，仍显干燥。效不更方，再服3剂。三诊时患者诉未有明显进展. 感觉如二诊时，察舌苔几乎覆盖整个舌面，只剩舌尖一部分，苔厚且腻，咽中有少许白痰梗阻，大便烂，脉濡缓，此由脾虚，津不上荣所致。方用参苓白术散加减。处方：木子参15g、白术10 g、茯苓15 g、甘草3 g、葛根6g、射干6g、怀山药15 g、白扁豆20 g、桔梗6g。服药7剂，咽痛声沙好转，咽梗感消失。继以参苓白术散加减调治而愈。两年后再遇患者，近2年中咽痛偶有小发，症轻病浅，大概是职业所致，稍事调理即愈，声沙一直无复发。
按：《素问·阴阳类论篇》云：“咽喉干燥，病在脾土”。患者口干而大便软，舌质淡红，苔厚白，为素体脾虚，津不上荣之征。加之职业为教师，言多易伤气阴，更加重口干之症状。本应从健脾益气，升清化浊论治。初始采用养阴清肺汤治疗，咽喉暂时得以清润，口干声沙得以缓解，但效不长久，且性凉易伤脾阳，脾气更失健运而出现大便烂、苔厚腻、喉中有白痰梗阻之症。幸及时采用益气升清，利咽除湿治疗，使病向痊愈。方中太子参、白术、茯苓、白扁豆、怀山药健脾除湿；葛根、桔梗升阳布津；射干利咽止痛；少量甘草为使药，配合桔梗利咽喉。全方共奏益气升清利咽之功效。
2咳嗽
余某，女，28岁，1999年8月15日初诊。患者咳嗽3周，伴清涕、鼻塞、咽干、咽痒，少量黄痰、大便软。前医已口干、痰黄，又在天气炎热时发病，处以银翘散合泻白散加减，服后咳不减，反增咽痛、疲乏、头晕。察舌质淡，苔白厚腻，脉濡。此为喉源性咳嗽，乃脾虚湿困，兼感风寒。由于脾不升清，浊阴不降而出现上燥下湿之候，治以健脾化湿，升清降浊，止嗽解表。方用参苏饮加减。处方：太子参10 g、苏叶10g、橘红6g、桔梗6g、炙甘草3g、大枣15 g、葛根6g、法半夏6 g、茯苓15g、百部10 g、干姜3g、苏子10 g、枇杷叶20g、服药2剂，清涕鼻塞及头晕乏力减，咽痛止，仍口干咳嗽，痰黄易咯，舌淡，苔薄白，中部微黄，大便软。此为痰湿已化，热象渐显，治以轻宣肺气，化痰止咳。方用桑菊饮加减。处方：桑叶8g、菊花10g、北杏仁10 g、桔梗6g、甘草5g、芦根20g、百部10g、前胡10g、陈皮8 g、茯苓15g、冬瓜仁20g，服药2剂后，诸症消，病愈。
按：由于空调及冰箱的使用，暑热天外犯风寒，内伤痰饮的病例也为数不少，患者口干、痰微黄，舌苔白腻，乃脾失健运，湿困中焦，津不上承以润咽喉，故口干咽痒而咳，上焦津亏而微化热，故痰微黄，中焦湿困而苔白腻，大便烂，口干咽痒咳嗽，饮则咽喉得濡润而舒适，但效不长久，且饮多溲多，呈现上燥下湿，虚实夹杂的证候，若用银翘散合泻白散，则易伤中阳，脾之升清降浊受损，致咽干且痛，应扶正解表。方中太子参、干姜、大枣益气温阳；苏叶外散寒邪；橘红、法半夏、茯苓、苏子、百部、批把叶化痰止咳；葛根、桔梗升提肺气，配合百部、枇杷叶有升提布津利咽功效。全方共成健脾化湿、升清降浊、止嗽解表之功。药后正气复，湿浊化，热象显，而以桑菊饮收功。
3 眩晕
陈某，女，41岁，1999年5月20日就诊。患者头晕5天，有天旋地转感，不能睁眼视物，胃纳欠佳，食后恶心呕吐，大便3天未解，舌淡苔黄厚，脉弦滑数。西医诊断为梅尼埃综合征。患者既往有类似病史，而今次发作特重，用以往西药治疗5天效果不满意，转中医治疗。余据证辨为痰热中阻，清阳不升，浊阴不降。采用外治内服法。先用丁香、法半夏等量研末，以生姜汁调敷神厥穴以减其恶心(为了避免患者呕吐中药)，3小时后再服中药。方用茵陈四苓汤合天麻钩藤饮加减。处方：钩藤6g、泽泻12g、白术6g、猪苓15 g、茯苓30g、白芷10 g、木棉花20 g、橘红8g、茵陈1.5 g、天麻15 g、川芎3g、菊花10g、扁豆花15g、蔓荆子10g。服用2剂，即能起床进食，再以上方加减调理而愈。
按：“无虚不能作眩”，“无痰则不作眩”，患者纳差，恶心，大便3天不解，舌淡苔黄厚，乃痰热中阻，清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。方中橘红、木棉花、扁豆花、茯苓、白术理气健脾化湿；茵陈、泽泻、猪苓清热利湿；天麻、钩藤熄风止眩；白芷、川芎、蔓荆子、菊花质轻清利头目，兼引清阳上升至头部。
药中病机，故获显效。
第一篇文章摘自浙江中医学院学报，1996年12月，第二篇文章摘自河南中医，2001年11月。编辑/大熊 版权归相关权利人所有，如存在不当使用情况，请随时与我们联系