长征MTB揭秘BRCA1胚系变异患者的诊疗新思路 / 四六文摘

10月20日，第十八轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（Molecular Tumor board，MTB）会议在上海长征医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论肿瘤治疗问题。长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，邀请病理科祝峙主任团队以及生信团队共同参与，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。本次MTB汇报了2例值得临床思考的案例，且不约而同均为BRCA1胚系变异的患者，案例1为三阴性乳腺癌患者，术后颅内转移，接受GP化疗后，初见疗效！案例2为一例壶腹部胰胆管腺癌患者，基因检测发现BRCA1罕见胚系变异，探讨跨适应症使用PARP抑制剂的可行性！

（长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，邀请病理科祝峙主任团队以及生信团队共同参与，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。）

案例一

基因检测结果指导三阴性乳腺癌患者的化疗选择

基本信息：

患者女，乳腺癌术后10月余，伴脑转移2月余。2020-12月自扪及左乳肿块，质韧，活动可，无压痛，乳头无溢液。后自觉肿块增大，至外院就诊，查B超示：左乳D区见一等回声结构，大小约24*20mm，边界不清；左侧腋窝见一淋巴结，大小约14*10m，皮髓质境界不清；提示左侧乳腺BI-RADS 4B。2020-12-14日于外院行“左乳改良根治术”，病理示：浸润性导管癌，Ⅲ级，3*2.5*2cm， ALNB：可见癌转移(1/29)枚，左侧Rottens淋巴结：可见癌转移（2/2）；免疫组化示：ER（-），PR (-），Her-2（-），Ki（约95%+）。

治疗过程：

1.2020-12-23开始行EC-T(dd）方案化疗8周期，具体为：法玛新140mg+CTX1.0g，未次化疗时间：2021-04-03。2021-04-19开始针对左胸壁＋左锁骨上区+内乳行放疗25次，放疗计划：95%PTV:50Gy/25F。

2. 2021-07-20日出现感左侧肢体乏力，活动时感症状加重，休息后可稍缓解。至当地医院就诊，行头颅MR增强提示，右侧额叶中线旁占位性病变，结合病史考虑转移瘤。排除手术禁忌，于2021-08-06日在全麻下行右侧额叶占位切除术。

3. 2021-09-03、 2021-09-24予GP方案第1、2周期化疗，具体为：吉西他滨 1.55g 静滴 d1, d8 +顺铂 40mgd1, 40mgd2, 35mgd3 静滴，q3w。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“乳腺癌”收入院。

讨论问题：

1. 化疗用药提示？

2. 靶向用药提示？

3. 免疫用药提示？

病理团队分析：

1. 原发灶病理结果：浸润性导管癌，Ⅲ级，3*2.5*2cm， ALNB：可见癌转移(1/29)枚，左侧Rottens淋巴结：可见癌转移（2/2）；免疫组化示：ER（-），PR (-），Her-2（-），Ki（约95%+）。

原发灶病理结果解读：患者ER、PR、HER2水平阴性，三阴性乳腺癌，Ki67水平非常高，由于乳腺神经内分泌型也表现为三阴性的特征，因此建议增加E-Cadherin，P120Catenin指标检测，不要轻易诊断为浸润性导管癌；从本例患者组化结果基本可以确定为恶性程度非常高的三阴性乳腺癌。

2. 脑转移灶病理结果为：c-erbB-2(0)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Syn(-)，CEA(-)，AR(-)，Mammaglobin(部分阳性)，GCDFP-15(-)，GATA-3(-)，CK7(+)，ER(-)，PR(-)

转移灶病理结果解读：ER、PR、HER2、AR均阴性，只有mammaglobin部分阳性，提示为乳腺来源，结合转移灶免疫组化特征，可以确认是腺癌，再结合患者病史，认为是乳腺来源的转移灶。

生信团队分析：

1、三阴性乳腺癌的复旦分型：

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授团队通过对难治性TNBC的“基因图谱”和其中500多个基因热点的检测数据，提出了TNBC“复旦分型”结果发表在《Cancer research》¹，这是国内首次难治性TNBC的精准分子分型，即难治性TNBC的精准治疗提供了理论基础。四种分型分别是：1）基地样免疫抑制型(BLIS)，其特征是预后差，染色体高度不稳定，9p23和12p13高频扩增，存在一定的HRD阳性；因此对于HRD评分较高的患者，进行含铂化疗；2）免疫调节型(IM),该亚型预后较好，染色体相对不稳定，存在一定的HRD阳性；肿瘤中才能在更多的免疫细胞浸润，提示可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益；3）雄激素受体型(LAR)，该亚型以老年患者居多，雄激素受体阳性，染色体稳定，CDKN2A/B缺失常见；可考虑内分泌治疗或CDK4/6抑制剂；4）间充样型(MES)，该亚型特征不明显，可能能从肿瘤干细胞或 STAT3抑制剂治疗中获益。基于不同分子亚型的乳腺癌接受不同治疗方案，并在临床实践中获得优异的疗效²。根据本例患者的突变特征，初步推测该患者可能属于BLIS型，建议进一步增加RNA测序以细分分子亚型，从而根据分子特征采用适宜的治疗方案。

2. FGFR3重排变异在尿路上皮癌、胆道系统肿瘤中更为多见

常见FGFR3-TACC3形式融合，断点位于FGFR3基因的内含子17，该类融合保留了FGFR3的完整激酶结构域，因此推测是有功能的³。而该患者LETM1基因的第3号到第14号外显子与FGFR3基因的第11号到第18号外显子发生重排。FGFR3融合变异导致FGFR3激酶组成型激活，激活下游STAT3/5信号通路，从而促进细胞非配体依赖性增殖，诱导克隆形成。受检者检测到的重排中，参与重排的基因均只提供3’端下游序列，缺乏启动子，似乎不能形成有功能的蛋白。但有证据显示，由于染色体结构变异的特殊性和复杂性、以及转录后加工等机制的存在，DNA水平的结构变异不能准确预测最终蛋白存在与否。对于复杂的结构变异常推荐不同平台的结果（如RNA检测、qPCR等）相互佐证。鉴于以上研究结论，建议进一步进行IHC验证是否存在蛋白高表达。从融合功能的角度，不建议基于FGFR3融合进行靶向治疗。

临床医学团队分析：

1. TNT研究中比较了多西他赛与卡铂对三阴性乳腺癌的疗效，整体而言两组主要终点ORR在两个治疗组间不存在显著差异（卡铂组31.4%，多西他赛组34.0%，P=0.66）。卡铂组中位PFS为3.1个月，多西他赛组中位PFS为4.4个月。卡铂组OS为12.8个月，多西他赛组OS为12.0个月。两组PFS及OS之间无明显差异。而在BRCA1/2胚系变异亚组中，卡铂的ORR明显优于多西他赛(68.0% vs 33.3%, p=0.03)⁴，因此在NCCN和CSCO指南中均推荐对BRCA胚系变异TNBC使用铂类治疗。另外，在今年ASCO的一篇报道中，也发现HRD阳性的晚期TNBC患者接受含铂治疗的PFS明显优于无铂治疗(p=0.0079)⁵。在维持治疗方面，也有随机II期DORA试验正在开展，研究旨在评估PARP抑制剂奥拉帕利联合PD-L1单抗德瓦鲁单抗作为铂类敏感晚期TNBC的维持治疗的疗效⁶。

2. 靶向用药方面，第一，关于BRCA变异或HRD方面，目前FDA已经批准PARP抑制剂用于BRCA胚系突变的HER2阴性乳腺癌患者，主要的PARP抑制剂有奥拉帕利和talazoparib, 如果采用talazoparib治疗需要注意药物本身的不良反应，比如脱发、血小板减少、贫血等^7,8。在SWOG1416研究中，探索HRD阳性TNBC患者维立帕利联合顺铂相较顺铂单药的疗效，两组的mPFS分别为6.1m vs 4.2m(p=0.016)。在该研究中，gBRCA突变患者，联合治疗相较顺铂无论PFS还是OS获益均无统计学差异⁹。而在BROCADE3研究中，卡铂联合紫杉醇中加入维立帕利能明显改善gBRCA突变患者的PFS¹⁰，这可能由于不同化疗药物联合所起到的效果不同所致。

3. 免疫治疗方面，目前NCCN指南推荐，PD-L1阳性的TNBC患者一线可使用帕博丽珠单抗联合化疗的治疗方案，而本患者PD-L1表达低，可能较难从指南推荐的治疗方式中获益。同时，我们也注意到，在一项多中心、开放标签的实体瘤篮子研究(MEDIOLA)中，给与gBRCA突变的TNBC患者Durvalumab联合奥拉帕利治疗，3个月的DCR达80%，ORR达到63.3%，患者的mPFS为8.2个月，mOS超过20个月¹¹。

患者后续治疗：

目前患者没有可评估的病灶，磁共振提示患者颅内存在术后水肿，综合考虑患者病理特征、基因突变特征、PD-L1表达，以及药物可及性，给与患者GP方案化疗，期待后续影像学评估。

臧教授总结

1.本患者BRCA1胚系变异，同时HRD阳性，基于现有证据，支持治疗组给出的方案为含铂化疗方案，在患者化疗结束后，可以考虑采用PARP抑制剂维持治疗，或在后续治疗中考虑PARP抑制剂联合免疫治疗；

2.该患者的TP53 H179R变异属于TP53的结构性变异，根据瑞金医院陈赛娟院士团队的最新研究，三氧化二砷能能直接结合结构型p53变异体上的别构位点，促进蛋白折叠并挽救其抑癌功能，这为本患者的后续治疗奠定了理论基础；

3.TNBC的复旦分型是对三阴乳腺癌这一相对均质化的疾病的精准细分。基于复旦分型的FUTURE研究根据不同分子分型的患者给与相应治疗，并取得良好的结果，进一步证实TNBC复旦分型的科学性，这是精准治疗时代的胜利；

4.基因融合的分析需要更精准化与细致化，如本案例中的FGFR3融合，由于融合转录本缺乏启动子，很可能不会启动该基因的表达，因此评价融合在肿瘤中发挥的功能时需要更多的功能学验证和探索。

案例一PPT

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案例二

BRCA1胚系变异的壶腹部腺癌获益于PARP抑制剂后线治疗

患者基本病情：

患者吴某，女，64岁。患者2018年无明显诱因出现肤黄、眼黄、尿黄，伴有腹痛、腹胀等症状，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无呕血、黑便，无发热、愚寒，无纳差、乏力等。腹部B超：1.肝总管扩张伴胆总管内中等回声；2.肝内胆管扩张；3.主胰管扩张; 4.血吸虫肝病，未予相关治疗。腹部CT及超声胃镜（我院）：壶腹部占位伴肝内外胆管、胰管扩张，且CA19-9 349.1 U/ml。

2018.1.23排除禁忌后行胰十二指肠切除术。术中见：腹腔中有少量谈黄色腹水，肝脏稍增大，呈淤胆样改变，肝缘变钝，质软，表面未触及结节；盆腹腔及腹壁未见明显转移结节。壶腹部可扪及大小约2.0*2. 0cm包块，质地硬，表面不光滑，似浸润胆总管下端及十二指肠乳头。胰腺质地正常，胰周未及明显肿大淋巴结。术后病理示：“远端胃+胰十二指肠+近端空肠“壶腹部腺癌，中分化，浸润十二脂肠深肌层，检取胰腺导管手术切缘见癌累及；胃切缘及肠切缘均未见癌侵犯，检取胃周淋巴结(0/3)/胰周淋巴结(0/7)及肠周淋巴结(0/1)均未见癌转移。免疫组化结果：CK（++）, CK18 （+）, CA199 （+）, CEA（灶+），Ki67 (20%+)，CDX2(小部分阳性)。术后口服中药，未行辅助治疗。2020年1月，无明显诱因出现腹部疼痛伴纳差，无恶心呕吐，无头晕乏力，无畏寒发热等不适。2020.02复查CT见后腹腔内团块状病灶，考虑肿瘤复发，诊断：壶腹部腺癌，cTXNXM1(腹腔淋巴结) IV期 ECOG2。

治疗经过：

1. 奥沙利铂+希罗达一线化疗，PFS为6个月：

2020.3.5、2020.3.26、2020. 4.16、2020.5.7行一线化疗4周期，具体方案为：奥沙利铂170mg d1静滴+希罗达1.0g口服1/早，1.5g口服 1/晚 d1-14 g3w；2020.6.1行上腹部增强CT评估为缩小的SD。因化疗耐受性差，于外院行局部病灶放疗。2020年9月复查影像学考虑疾病进展。患者化疗反应大，拒绝化疗。

2. 二线免疫联合治疗近1年，PD：

2020.9.16至2021.2.5行安罗替尼12mg d1-14 口服+特瑞普利 240mg d1静滴，每3周1疗程，期间疗效评价: SD。2021.2.25患者胸部CT、腹部增强，发现肝脏转移病灶，考虑病情进展。2021.2.26加用替吉奥胶囊，具体：安罗替尼12mg d1-14 口服+特瑞普利240mg d1静滴+替吉奥40mg口服 2/日 d1-14，每3周1疗程。共行5周期化疗，具体为：安罗替尼12mg d1-14 口服+特瑞普利240mg d1静滴+替吉奥40mg口服 2/日 d1-14，每3周1疗程。2021.5.20复查肝脏病灶明显进展，疗效评价PD。继续免疫治疗，肝脏局部病灶行放疗。2021-08-24复查肝脏病灶明显进展，疗效评价PD。

临床讨论问题：

1. BRCA可否作为该患者的治疗靶点？

2. NRAS可否作为该患者的治疗靶点？

3. 免疫治疗是否可与PARPi联合？

病理团队分析：

壶腹部癌是一类比较特殊的肿瘤，在胆管、胰管、十二指肠的交界处，上接十二指肠，下连胰胆管和总胆管，壶腹部癌的病理类型以腺癌多见，分化程度以中高分化为主。根据组织学的不同，可分为肠型和胰胆管型，肠型腺癌表达CK20，胰胆管型恶性程度更高，表达CK7和CK19，很少分泌粘液。

术后病理并未标记特征性的蛋白，建议补标CK20、CK7、CK19等指标，以明确是肠型或胰胆管型。再次穿刺后，结合CK7和CK19两个指标的结果和患者病史，更倾向为胰胆管腺癌复发，而非胰腺导管腺癌。另外，粘蛋白MUC的表达作为鉴别诊断的免疫组化标志物，如MUC-2+可识别肠型壶腹部肿瘤，MUC-4+可识别胰腺原发导管腺癌，MUC-5A+则识别胃型上皮。

生信团队分析

1.本患者检出的BRCA1 c.212+3A>T变异是位于剪接位点的较为罕见的变异，根据ACMG2015指南，将该变异评级为可能致病性变异。根据ExAC数据库13，在东亚人群中，BRCA1胚系变异的频率约0.1%，众所周知，BRCA1胚系致病变异与遗传性癌症如遗传性乳腺癌和卵巢癌（HBOC）有关。在既往燃石数据库中，肝胆肿瘤中BRCA1致病胚系突变为2.3%。

2. 壶腹部癌非常罕见，约占所有胃肠道肿瘤的0.5%，常被列入胰胆肿瘤组，但与胰腺癌相比，预后通常较好。壶腹部癌有一定遗传倾向，如林奇综合征和家族性腺瘤性息肉病(FAP) ，FAP患者常发生壶腹腺瘤，可发展为壶腹部癌，60岁的累积风险为10%。不同亚型壶腹部癌BRCA1胚系致病变异发生率相近14-17。另外，由于BRCA1/2变异导致细胞死亡或基因组不稳定，因此对本患者携带胚系BRCA1变异进一步进行HRD评估，根据HRD score计算标准，本患者HRD为阳性，分值为65分。治疗方面，不同PARP抑制剂已在BRCA变异或HRD阳性的多种癌肿中获批，在原发性肝癌中，也有多例携带BRCA1/2变异的患者从PARP抑制剂奥拉帕利中获益的报道。如1例胆管癌患者携带BRCA1 GL_185delAG胚系变异，先后接受手术治疗和吉西他滨辅助治疗，一线接受PARPi治疗，OS为33.04个月18。

3. 关于NRAS G12F变异，NRAS(G12)和NRAS(G13)突变影响蛋白质的Walker a基序(p-loop)，从而降低了其对GTPase加速蛋白的敏感性。其作为激活突变以一种独特的方式影响NRAS蛋白，因为它们有利于GTP结合的活性RAS蛋白的形成19。目前尚缺乏以NRAS为直接靶点的靶向药物，现有治疗策略多为抑制NRAS下游如MEK或ERK激酶，如在一项黑色素肿瘤的研究中，17例NRAS突变的患者接受Ulixertinib治疗，3例PR，6例SD。另外，1例携带有BRAF G466E和NRAS G12V变异的女性壶腹部癌患者，接受MEK抑制剂曲美替尼(1.5 mg/天)治疗12个月后 (2015年11月)，仍然持续治疗，临床状况良好20。

4. 免疫治疗方面，抑制DNA损伤修复可能会增加肿瘤的突变负荷，特别是在内源性DNA损伤高的肿瘤中²¹。PARP在DNA单链断裂修复中起着关键作用。在BRCA突变的肿瘤细胞中，PARP抑制可增加基因组不稳定性和细胞死亡，从而增加新抗原负荷和抗肿瘤T细胞应答²²。临床前研究也提示，PARP抑制剂能调节免疫作用，减轻慢性炎症，增加T细胞浸润²³，这为免疫联合PARP抑制剂提供了一定理论基础。

临床医学团队分析：

1. PARP抑制剂治疗胆道系统肿瘤仍停留在个案报道阶段，而在正在开展的临床研究中，有多个基于BRCA1/2体系或胚系变异、DDR相关基因或HRD为入组条件，以探索PARP抑制剂单独使用或联合化疗用于胆道肿瘤的有效性²⁴。相信在未来将有更高级别的证据指导临床治疗。

2. 胚系BRCA变异与PD-L1表达、肿瘤突变负荷存在潜在关联，因此也有很多PARP抑制剂联合免疫检查点抑制剂的临床研究正在开展，如在一项I期试验中，49例晚期实体瘤患者使用PARPi pamiparib联合PD-1抑制剂tislelizumab治疗，观察到ORR为20%，DCR为53%，2例CR(4%)，8例PR(16%)和16例SD(32%)。其中1例胆道癌患者接受替雷利珠单抗和帕米帕利治疗，疗效SD，治疗持续时间超过600天²⁵。