关于定点医疗机构挂床住院违规行为认定及处理的通知（仪医保〔2020〕23号）

市各定点医疗机构：

为进一步加强对定点医疗机构监管，规范住院医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障医保基金运行安全，根据医保基金监管工作要求，现就定点医疗机构挂床住院违规行为认定及处理有关事项通知如下：

一、挂床住院的认定

有下列行为之一的，认定为挂床住院。

（一）虚假住院。参保患者本人未入院治疗，医患串通虚构住院以套取医保资金。

（二）低标准住院。医院将不需要住院治疗的患者进行住院治疗。

（三）超期住院。医院将完成治疗可以出院的参保患者以某种理由滞留在院，重复医疗、过度医疗；或医患串通，不办理出院手续空挂床，方便参保患者离院后继续门诊诊疗用药，以套取医保基金等。

（四）其他情形。

1.参保人员住院期间仍正常工作或务工的。

2.住院期间无特殊原因不在院、不在床的。

3.参保患者无固定床位或未在病历记载的床位输液的，或同一床位有2位及以上患者；患者、医护人员提供的床位号与实际不符的，或超出规定标准床号数的（临时床位或加床除外）。

4.参保患者办理入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准对其规范化管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱的，或48小时内无实质性检查、治疗的。

5.询问、电话联系或入户核实患者或家属口述未真正住院的，或病历中医护记录的住院内容与患者实际情况不符的。

6.医院（病区）一天中请假外出人数超过该医院（病区）总住院人数协议规定比例的。

7.其他可以认定为挂床住院的行为。

二、挂床住院的处理

对存在挂床住院行为的医疗机构，视情节进行处理。

（一）警示约谈。对单次违规挂床住院超过住院总人数10%的或当月超过3次以上违规挂床住院的，对定点医疗机构负责人警示约谈，限期整改。对拒不整改或整改不力的定点医疗机构，将失信情况推送公共信用信息共享平台，向社会公布，实施联合惩戒。

（二）协议处理。对被认定为挂床住院的病例，医疗保险经办机构依据签订的定点服务协议，追回医保支付基金及违约金，并视情节解除医（药）师服务资格、暂停医疗机构医保服务协议直至解除协议。

（三）依法追究。对涉嫌违反有关法律法规的，依法追究相关人员的法律责任。

三、工作要求

（一）强化组织领导。各定点医疗机构要成立医保管理工作领导小组，充实医保管理队伍，建立“院长责任、分管院长责任、医保办责任、临床科室主任及护士长责任、医护人员责任”等五级责任制。

（二）强化政策宣传。各定点医疗机构要加大宣传力度，将挂床住院行为认定处理规定传达到每一位医护人员。要严格掌握患者出入院指征，不得随意降低入院标准。要加强住院患者入院宣传教育，引导患者遵守住院管理制度，杜绝患者住院期间擅自离院。要科学制定患者离院管理制度，做好住院患者离院外出审批、登记工作。

（三）强化检查监督。各定点医疗机构要加强住院人员管理，建立内部监督检查制度。医疗保障部门将进一步加大监管力度，采取定期或不定期（包括夜间、双休日、节假日）的方式，对各定点医疗机构进行突击监督检查。 

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