快速生长的胸部肿瘤1例及文献复习 / 四六文摘

胸科之窗

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赖静文

广州市番禺区慢性病防治站

38岁女性患者，干咳、进行性呼吸困难、胸痛伴恶心、呕吐、头晕2月。有卵巢癌、乳腺癌和结肠癌家族史。有吸烟史。

查体：精神萎菲，呼吸急促，辅助肌呼吸，呼吸24次/分，室内空气的氧饱和度为94％，左肺呼吸音消失，其余查体无明显异常。

实验室检查：乳酸脱氢酶（LDH）高达1094 U/L；甲胎蛋白33356 ng/ml；人绒毛膜促性腺激素（β - HCG）正常。血钙17.6 mg/dl（4.39 mmol/L）。

A为入院时胸部CT

B为入院45天后胸部CT

纵隔镜行纵隔淋巴结活检，病理：Nuclear protein in testis midline carcinoma，NMC，睾丸核蛋白中线癌，简称中线癌！

文献病例1：

镜下为片状或灶性排列的圆形低分化或未分化肿瘤细胞（图2A），黏膜下浸润性生长，局部硬化的纤维间质内瘤细胞呈巢状排列，可见出血、坏死、侵犯骨质。瘤细胞的黏附性差，胞质较少，细胞核大小相对较一致，但核型不规则，异型性明显。染色质细腻或呈颗粒状，核仁明显，核分裂象易见，可见灶性的嗜酸性凋亡小体。胞质嗜酸性或透亮，未见明显的鳞状上皮分化（图2B）。免疫组织化学染色和原位杂交：肿瘤细胞呈AE1/AE3（图3A）、CAM5.2、上皮细胞膜抗原（EMA）、p63（图3B）、34βE12及cyclin D1呈不同程度灶性表达，NUT（图3C）、p53、热反应休克蛋白（HSP）70、SIRT1呈弥漫强阳性表达，波形蛋白呈细胞质阳性，Ki－67阳性指数约70%。白细胞共同抗原（LCA）、melanin A、HMB45、结蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）、CD10、CD30、CD68、MyoD1、肌生成素、bcl－2、CD31、CD34、嗜铬粒素A（CgA）、突触素、CD56、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S－100蛋白、CK20及甲状腺转录因子（TTF）－1均阴性。EBER原位杂交阴性。

文献病例2：

文献病例3：

文献病例4：

原发性肺NUT中线癌的

临床诊断及治疗

NUT癌(NUT Carcinoma)是一种组织起源不明的罕见的高度侵袭性恶性肿瘤，好发于儿童、青年的中线器官，因此又被称为中线癌。Kees和Kubonishi分别于1991年首先报道了该少见类型肿瘤，2015年NUT癌被第四版肺、胸膜、胸腺、心脏肿瘤WHO分类正式纳入其中，全称“伴睾丸核蛋白(the nuclear protein of the testis, NUT)基因重排的中线癌”，又被称作“伴 t(15; 19) (q13; p13.1)易位的癌”。

病因学与发病机制

1．病因学：目前，中线癌的病因尚未明确，已有的研究显示它与EB病毒及人乳头状瘤病毒(HPV)感染无关，也不同于某些鳞状细胞癌的发生与环境因素密切相关，中线癌患者一般无吸烟史。

2．发病机制：体细胞遗传学改变是中线癌的发病基础。现已证实NUT癌中位于染色体15q14的NUT基因(NUTM1)与其它染色体上的基因发生100%易位，其中约有2/3的病例为t(15; 19) (q13; p13.1)易位，该易位使位于19q13.1的BRD4溴区基因外显子与位于15q14的NUT基因外显子融合，形成BRD4-NUT融合基因。有体外研究表明，用siRNA敲除细胞系的BRD-NUT基因后，所有细胞系形态学上均显示鳞状上皮分化，包括细胞的黏附性增加、复层化，甚质角化物的生成，说明BRD-NUT融合基因蛋白抑制NUT癌细胞向鳞状上皮分化。目前已有多种细胞及分子生物学方法可以检测出t(15;19)的易位。

流行病学及临床特征

1．流行病学：早期关于NUT癌的文献报道患病者均为儿童及青年，最新统计显示从儿童到老年都可发生，中位年龄30岁，女性略占优势，男女比例约1:1.5。

2．发生部位：NUT癌绝大部分发生于膈肌以上的中线器官，如鼻咽、鼻窦、会厌、气管、胸腔、纵隔。但随着对此病关注及认识的不断加深，相继有膈肌以下中线器官(膀胱、髂骨)及非中线器官(如腮腺、颌下腺、腹部脏器)的病例报道。

3．临床特点：NUT癌以侵袭性强为特点，许多患者在就诊时就已经发生肿瘤转移，最常见转移部位是淋巴结、骨、肺、胸膜、皮肤及皮下软组织。生长在纵隔内的巨大肿瘤常出现上腔静脉综合征及胸腔积液。

病理特征

组织形态学：因NUT癌的部位及生长方式特殊，手术切除的标本往往较破碎不完整，现有的病例显示，大体上肿物常伴有出血、坏死。显微镜下肿瘤由成片排列的低分化或未分化细胞构成，少数病例可见瘤细胞呈巢状排列，由纤维间质分隔。肿瘤内常见大片凝固性坏死。间质淋巴细胞灶状浸润，类似淋巴上皮瘤样癌的结构。瘤细胞的黏附性较差，细胞约为2~3倍淋巴细胞大小，核质比较高，细胞核大小相对较一致，但核型不规则，异型明显。染色质细腻或呈颗粒状、囊泡状，核仁明显，常见核分裂象或凋亡小体。瘤细胞常有不同程度的鳞状上皮分化，具有特征性的是“鳞状上皮陡然分化”现象，即不成熟、分化较差的细胞突然过度为分化较好的成熟鳞状上皮细胞巢，而没有出现鳞状上皮层次的逐渐分化。中央可有角化物形成，有时会出现类似胸腺小体的结构。

免疫表型及分子检测:

几乎100%NUT癌病例表达NUT核蛋白（≥50%的肿瘤细胞均表达），其特异性和敏感性均在90%以上（少数生殖细胞肿瘤也可少量表达NUT）。另外NUT癌弥漫或局灶性表达CKpan，P40及P63亦有较高的表达率；CK7、CK20可有不同程度的表达;上皮细胞膜抗原 (EMA)、癌胚抗原(CEA) 常为局灶阳性。肿瘤细胞还偶有表达TTF-1、CgA、Syn、CD34、CD56。FISH检测可确定有NUT基因易位或BRD-NUT融合基因。免疫组织化学与FISH检测相结合可使中线癌诊断的敏感性及特异性达到 100%。