堪称治疗高血压合并心衰的“黄金三角”，服用注意5点，安全有效
在日常生活中，经常都会见到这样的现象，一个患有心衰的病人，当问起病史来，基本上都有高血压，八九不离十。可见控制血压的重要性，那么高血压病人为什么容易发生心力衰竭呢？高血压合并心力衰竭的朋友，血压应控制在什么范围？该如何用药治疗？在治疗中又该注意什么呢？今天就和大家讲一讲，希望对这部分朋友有帮助。
一、为什么高血压病人容易发生心力衰竭？
长期和持续的高血压会促进病理性心肌细胞肥大和心肌损伤，后者又会引起肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统的过度兴奋，导致一系列神经内分泌因子的激活，从而产生心肌重构，而心肌重构反过来又会使肾素一血管紧张素一醛固酮系统和交感神经系统进一步兴奋，加重心肌重构，由此形成恶性循环，最终导致心力衰竭。
二、高血压合并心力衰竭患者的降压目标是怎样的?
既往的大型临床试验结果表明，降压治疗能降低高血压病人心力衰竭的发生率，也能减少高血压伴心力衰竭患者的心血管事件，降低患者的病死率，改善预后。
对于既往曾患心力衰竭或目前仍有心力衰竭症状与体征的高血压病人，应积极控制血压，降压的目标为＜130/80毫米汞柱；对于持续高血压的病人，或高血压伴左心室肥厚，或伴左心室功能障碍但没有心力衰竭症状和体征的病人，治疗目标同样为＜130/80毫米汞柱，因为这样做有助于预防心力衰竭症状和体征的出现。
三、高血压合并心力衰竭的病人该如何用药？
对于高血压伴心力衰竭或左室射血分数降低的患者临床研究表明，阻断肾素一血管紧张素一醛固酮系统的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂，即“普利类”降压药，如依那普利、培哚普利、贝那普利等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，即“沙坦类”降压药，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等；醛固酮受体阻滞剂（如螺内酯）以及交感神经系统阻滞剂，如β受体阻滞剂，即“洛尔”类降压药，如美托洛尔、比索洛尔等，均对患者的长期预后有益。
高血压伴心力衰竭的病人通常需合用2种或3种降压药。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使病人处于“干重”状态后，洛尔类降压药+普利类降压药或沙坦类降压药可发挥协同降压作用。此种组合既为抗心力衰竭治疗所必需，又可发挥良好的降压作用。
普利类、沙坦类和洛尔类降压药均应从极小剂量起始（为通常降压治疗剂量的1/8～1/4），且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量，一般最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量。
四、高血压伴心力衰竭的病人，在用药治疗时应注意什么？
①小剂量起始，逐步递增
由于心力衰竭一般需要普利类降压药或沙坦类降压药、与洛尔类降压药和/或利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或使心力衰竭恶化。因此，必须由小剂量起始（普利类降压药或沙坦类降压药由1/4常规剂量起始、洛尔类降压药由1/8常规剂量起始)，每1～2周递增一次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，尽可能避免突然停药。
②洛尔类降压药的使用
高血压伴心力衰竭的病人使用洛尔类降压药，需达到目标剂量或最大耐受剂量。但在应用过程中，起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估洛尔类降压药的指标之一，通常将静息心率控制在55~60次/分的剂量作为达到目标剂量或最大耐受剂量的标志。
起始剂量过大和剂量递增过快常会导致心力衰竭恶化。如果在服用洛尔类降压药的过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留，也可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。
一般尽量不停药，维持洛尔类降压药治疗。如果心率<55次/分且有显著的眩晕、乏力，或出现Ⅱ度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。
③“黄金三角”的应用
所谓“黄金三角”，即肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂（普利类、沙坦类）、β受体阻滞剂（洛尔类）和醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。
普利类降压药或沙坦类降压药、洛尔类降压药及醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）联合治疗，能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭患者的住院率，目前已成为射血分数低的心力衰竭患者的基本治疗方案。但一般不可同时使用普利类降压药、沙坦类降压药、和醛固酮受体拮抗剂。
④避免肾功能恶化
尤其是使用普利类降压药、沙坦类降压药和利尿剂的患者，应监测血肌酐水平。不建议普利类降压药和沙坦类降压药联合用于降压治疗。血肌酐>221微摩尔/升或肌酐清除率<30毫升/（分钟·1.73米2）时，不宜使用螺内酯。
⑤监测血钾
高血压伴心力衰竭的病人应注意监测血钾水平的变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂（如呋塞米）时，应注意避免低钾血症的发生；而联合使用普利类降压药或沙坦类降压药和螺内酯时，应注意防治高钾血症，尤其是肾功能受损者。血钾水平>5.5毫摩尔/升时不宜使用螺内酯；使用螺内酯的过程中，血钾水平>5.5毫摩尔/升应停药。
通过以上讲解，高血压伴心衰的朋友应将血压控制在130/80以下，普利类/沙坦类+洛尔类+醛固酮受体拮抗剂（主要是螺内酯），是治疗高血压合并心力衰竭的“黄金三角”。可以大大降低患者的病死率及在再院率，改善预后，目前已成为射血分数低的心力衰竭患者的基本治疗方案。同时注意上面的5点，更安全有效。