哪些感冒不可用发汗解表法治疗?

中医书友会第799期

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作者/余秋平

编辑/王超 校对/霜石

I导读:如题,哪些感冒不能用发汗解表法治疗?《伤寒论》第265条“伤寒……少阳不可发汗”,然而为什么呢?大家读完此文会对少阳病的提纲证、少阳中风和伤寒的治疗禁忌、小柴胡汤证的病机、其七大或然证的病机有了清清楚楚的理解,从而掌握小柴胡汤的化裁法。文章很精彩,大家读完可以点击链接复习讲座实录:余秋平全面讲解《伤寒论》少阳病你不得不知道的柴胡加龙骨牡蛎汤

小柴胡汤化裁治疗少阳病提纲证

《伤寒论》263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”是少阳病的提纲证。264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”和265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。” 则是少阳中风和少阳伤寒的提纲证,指出了其病证特点和治疗禁忌。此三条均可称为少阳病的提纲。

但《伤寒论》中并未给出少阳病提纲证的治疗方药。本文将通过剖析少阳病提纲证的病机特点和小柴胡汤证的病机特点,阐释其病机的异同,从而揭示少阳病提纲证以小柴胡汤化裁变通进行治疗的基本规律,拓展了小柴胡汤的应用范围。并对少阳中风和伤寒误用汗吐下法治疗后出现的变证进行了分析,提示有些感冒病证实为少阳病,不可用解表发汗法治疗。

少阳病提纲证病机特点

伤寒论263条指出少阳病的主要症状是口苦、咽干、目眩。即外邪(不论是风邪、寒邪还是温邪)进入少阳经,导致的病症特点是口味发苦、咽喉干燥、眼睛发花,即造成上窍(口、目、耳)出现郁火之象。

264条,“少阳中风”即风邪进入少阳经,出现的特点为两耳无所闻、目赤、胸中满而烦,包括耳聋(突发性耳聋),眼睛充血(红眼病),胸闷、心烦,均是少阳中风的常见症状。进一步说明,邪入少阳经容易出现风火上攻,呈现头目耳窍胸胁有火的症状。

265条,阐释了少阳受了寒邪出现的病证特点。“伤寒,脉弦细”,指出少阳病主证的脉象,多见弦细。“头痛”说明邪也在上窍。少阳病头痛特点,多为两侧头痛、太阳穴痛,此外耳侧的胀痛,耳鸣、头昏,甚至淋巴结肿大、腮腺炎症均是少阳病特点。“发热”,少阳伤寒的发热可以是往来寒热,即正气强则发热,正气不足则恶寒。在诊治小儿发热时,触诊非常重要。若小儿感冒发烧,两太阳穴比别处发烫,为邪入少阳经表现。另外小儿淋巴结肿大,或者平时淋巴结肿大,发热时肿大更明显,也是邪入少阳经的特点。

因此,少阳病提纲证病机特点是邪入少阳,形成郁火,火性炎上,郁火上攻,表现为头目上窍及胸胁的症状。因为少阳主三焦及胆经,三焦、胆经布胸胁、循耳后、上头窍。其发病者多体质正常或正气稍虚,既无胃虚停饮、木火乘脾,也无痰火扰心、水饮上犯等病证。

少阳病提纲证治疗禁忌

264条,“少阳中风,……不可吐下,吐下则悸而惊。”指的是少阳郁火在上时,不能用吐、下之法。因邪不在胃,虽吐而不能驱邪。吐法如同汗法,也是发散,易伤胃气。见到目赤、牙痛、耳聋、口苦、眼花、咽喉肿痛时,泻法也为禁忌。因邪在少阳之经,未在胃肠,此时泻法不能祛邪而易损伤肠胃,故也为禁用之法。

吐下之后容易出现什么转归?吐下则心悸、心惊。因为吐下之法,不能疏解少阳风火郁热,反而损伤胃气,胃虚则生痰,胃伤则易停饮,少阳郁火上攻,易把中焦停饮痰浊带至胸胁,出现风火、痰火扰心,表现为心慌、心悸、惊恐,而少阳经风火郁热仍在。

265条,“少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”。发汗之后的病机转归是什么?发汗出现谵语、烦悸,指两种情况,一是发汗之后病没好,过去发汗以辛温发散为主,辛温之药化作里热,火热随少阳郁火上攻,病就更重,强调表证没解,阳明里热起来,热扰心神,出现谵语,病位在胃。谵语,指病人说胡话。二是因病人本身有胃虚停饮,发汗时把中焦脾胃的痰饮发动起来,随少阳胆火上扰于心,病人就可出现心烦、惊悸。本来只是郁火上攻,病在上窍,发汗后反而出现阳明里热或痰火扰心。

少阳病提纲证见发热头痛、目赤耳聋、咽干口苦诸证与中医内科中感冒的某些证型相似,故这些感冒的治疗应参考少阳病进行治疗。从少阳病不可发汗可知,这些类型的感冒用发汗解表法治疗是不妥的。

小柴胡汤证病机特点

伤寒论96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。

“伤寒五六日,中风”,指受了寒邪或中风之后,这个邪可以直中,也可以是从太阳转过来,五六天后,容易邪传少阳,出现“往来寒热”。往来寒热,是以病人自我感觉为主,起病先有恶寒后有发热,恶寒时量体温可能也高,但病人并不觉得发烧,真正体温升高时只觉发热,不感觉恶寒,这是典型的往来寒热。若既感觉恶寒又觉发烧,多见于太阳病的情况。

“胸胁苦满”,指苦于胸胁胀满不舒,胸胁包括前后胸背之胸胁,也包括胸腔包膜,不管左胸右胸还是肩胛,还有部分腰部软组织,均属三焦胆经所属。“嘿嘿不欲饮食”,食欲一般由脾所主,邪入少阳,乘虚克犯脾胃,出现不想进食。“心烦喜呕”,指出现心烦、欲吐症状,心烦为痰热扰心,欲吐指胃虚被少阳郁火所克,出现胃气上逆,这都说明邪在少阳,克犯脾胃。少阳郁热的特点是,只要脾胃虚弱内有停饮,少阳郁热就会克犯脾胃,出现心烦喜呕,嘿嘿不欲饮食。如果胃气不虚就会上攻,出现口苦咽干目眩、两耳无所闻、目赤胸中满、头痛发热等症状;而不会出现不思饮食及喜呕。另外,《伤寒论》379条也提到“呕而发热者,小柴胡汤主之” ,指若外感之人出现感冒发烧,不管是否为往来寒热,只要发热伴呕吐也是邪入少阳,影响脾胃,用小柴胡汤治疗。

以上即是著名的小柴胡汤四大症。外感之后若见往来寒热、胸胁苦满(包括有些人咳嗽掣引胸胁疼痛)、不欲饮食、心烦喜呕,四者具备其一就可用小柴胡汤治疗。从小柴胡汤证治可知,小柴胡汤证之病机为少阳经有郁火,伴脾胃虚弱中焦有痰饮,郁火挟痰饮克犯脾胃,也可扰乱心神。只要符合这种病机,就可用小柴胡汤,没有脾胃虚痰饮内停,是不用小柴胡汤的,用了反而容易出现阳明里热起来,而少阳郁热不去。所以它跟前面提到的少阳病提纲证之病机是有区别的,区别就在于少阳郁热是上攻,还是兼挟痰饮克犯脾胃。

小柴胡汤或然证之病机

小柴胡汤证有七大或然证,指小柴胡汤证的基本病机未变,在某些情况下只有少许病机发生了变化,故用小柴胡汤加减治疗。

“或胸中烦而不呕”,如果病人出现胸中烦,并不欲呕,说明胃气不虚,不需要补虚和胃,故去半夏、人参;而需加入瓜蒌以宽胸理气、化痰散结。

“或渴”,如果出现口渴,多是少阳郁热灼伤津液,因半夏温燥伤津,需要去之,而加人参、天花粉以益气生津。如果同时右脉滑大,口渴唇干,那不仅是热伤了津液,邪不仅在少阳,还入了阳明,出现阳明热蕴,这时可加石膏,或合用白虎汤。

“或腹中痛”,说明脾虚,少阳木火乘脾,故去黄芩之苦寒,加芍药柔肝缓急止痛。

“或胁下痞硬”,胁下出现痞硬,是因少阳郁热伴脾胃虚寒之人,其早已因脾胃虚寒而生痰生饮,痰饮加上胆郁容易出现痰结、痰块。故去大枣之滋腻,加入牡蛎以化痰软坚散结。去大枣加牡蛎,说明它是气分的郁阻,最后导致痰结,而不是血分之淤阻。

“或心下悸,小便不利”,如果出现心慌的感觉,心慌的部位很重要,若是胸腔里发慌,说明有心虚,水饮上行;如果心下悸,多是胃虚停饮的表现。

再看小便不利,少阳经病容易出现小便不利,是因为少阳经有郁火,郁火容易上攻,导致但头汗出,头痛目赤;火及阳气上行,使下焦阳气相对不足,影响膀胱气化而出现小便不利。故一方面用柴胡、生姜宣散少阳胆经郁火,同时去黄芩防止其苦寒伤阳,加茯苓健脾化饮。必要时可用桂枝,平冲降逆。桂枝能引阳下潜,加强膀胱气化功能。

“或不咳,身有微热”,说明太阳表邪未解,去人参,加桂枝,温复取微汗以解表。

“或咳者”,如果有咳嗽的病人,多半也有胃虚,胃虚有痰饮,少阳胆经风火加中焦痰饮上逆,刑金犯肺,就出现咳嗽,故去人参、生姜、大枣加干姜、五味子温阳化痰,敛肺止咳。

从小柴胡汤或然证也可以看出,其基本病机仍是邪郁少阳,胆经三焦经脉郁火壅滞,阻碍气机,使胸胁气机不利,或兼胃虚停饮;或郁热伤津;或痰饮郁火乘脾犯胃;或痰饮随郁热结于胸胁;或邪入少阳,表邪未尽;或少阳郁火刑金犯肺。总之,只要邪郁少阳,以透解少阳郁热为其主要治法。

小柴胡汤变通治疗少阳病提纲证

少阳病提纲证的病机特点是邪犯少阳,郁火上攻,正气不虚,出现头面五官胸胁郁火内扰之象。而小柴胡汤病机特点是邪郁少阳,兼胃虚停饮。故应用小柴胡汤治疗少阳病提纲证时,一定要随病机变化而加减变通。

少阳病提纲证之基本治法,为疏透少阳邪热。以柴胡疏透外邪;黄芩清降郁热;生甘草清热解毒,兼缓火毒上攻之势。根据耳目所兼之证,则辛凉发散药与疏表透邪药合用即可,用药不必太杂,若加半夏、生姜反而增加里热,加党参、大枣也不利于郁热宣散。

临证加减法:兼目眩昏花,加桑叶、菊花;若目赤疼痛,加夏枯草、蒲公英;兼耳鸣耳聋,加蝉衣、僵蚕、夏枯草、苦丁茶;兼咽痛红肿,加桔梗、生甘草;兼咽部肿痛化脓,加玄参、连翘、桔梗、甘草;兼口干口渴,加天花粉;咽干,加天花粉、元参;兼头痛发热者,加蔓荆子、菊花;兼胸部烦满,加全瓜蒌;兼鼻流清涕,加苏叶、荆芥;兼颈部淋巴结肿大、甲状腺肿大,合消瘰丸、夏枯草治疗。

总之,少阳病提纲证多为头面五官之病证,外感引起的五官科的病证也可用小柴胡汤加减治疗,临证之时需详审病机而随证化裁。

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